Grzybica paznokci – trudności diagnostyczne i terapeutyczne

Onychomikoza jest najczęstszą chorobą paznokci. Częstość występowania grzybicy paznokci na świecie wynosi 5,5% i dotyka zdecydowanie więcej dorosłych niż dzieci [1]. Onychomikoza jest skutkiem zakażenia wywołanego przez dermatofity, pleśnie niedermatofitowe oraz drożdżaki. 
60–70% przypadków jest kojarzonych z zakażeniem dermatofitami, w szczególności Trichophyton rubrum oraz Trichophyton mentagrophytes. Podczas gdy Trichophyton rubrum odpowiada za mniej więcej 50% zakażeń, infekcja spowodowana Trichophyton mentagrophytes jest diagnozowana u ok. 20% pacjentów. Do drobnoustrojów odpowiedzialnych za grzybicę paznokci zalicza się również Epidermophyton floccosum, Arthroderma spp., Microsporum spp. oraz Trichophyton krajdenii, Trichophyton violaceum i Trichophyton verrucosum. 
Spośród pleśni najczęstszymi izolowanymi organizmami są Fusarium spp., Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Neoscytalidium, Acremonium oraz Alternaria alternata. Szacuje się, że ok. jednej piątej przypadków jest spowodowanych przez pleśnie.
Drożdżaki są kojarzone z 10–20% przypadków. Spośród drożdżaków najczęściej identyfikowanym organizmem są Candida spp.

Czynniki ryzyka 

Za najczęstszy czynnik ryzyka grzybicy paznokci uznaje się zaawansowany wiek pacjenta [2], który jest bezpośrednio korelowany z gorszym krążeniem obwodowym, dłuższą ekspozycją na grzyby chorobotwórcze, wolniejszym wzrostem paznokci i suboptymalną funkcją układu immunologicznego [3]. Upośledzenie układu odpornościowego jest uważane za jeden z istotniejszych czynników rozwoju choroby, z tego powodu wszelkie stany kojarzone z immunosupresją, takie jak HIV, stan po przeszczepie lub chemioterapia [4], są przyjmowane za czynniki ryzyka. Do innych chorób współistniejących predysponujących do rozwoju grzybicy należą: cukrzyca [5], niewydolność żylna [6], nowotwory złośliwe [7], choroba tętnic obwodowych [8], otyłość [9] i nieswoiste zapalenia jelit [10]. 
Zakażenia dermatofitami stóp i paznokci są częste wśród członków tego samego gospodarstwa domowego, a ryzyko przeniesienia zakażenia na innych członków rodziny w przypadku zakażenia jednego z nich wynosi od 44 do 47% [11]. Co więcej, analiza występowania grzybicy paznokci u dzieci wykazała, że w prawie połowie przypadków choroba występowała również u rodziców [12]. Dermatologicznymi czynnikami ryzyka rozwoju grzybicy paznokci są oprócz grzybicy stóp nadmierna potliwość i łuszczyca. Szacuje się, że pacjenci dotknięci łuszczycą mają 50% szans na rozwój onychomikozy w porównaniu z osobami bez łuszczycy [13].
Czynnikami egzogennymi wpływającymi na rozwój onychomikozy są: uraz paznokcia [14], niewłaściwa pielęgnacja paznokci [15], palenie papierosów [16] oraz uprawianie sportu, w szczególności zajęć typu fitness oraz pływanie [17]. 

Ocena zaawansowania i stopnia zajęcia paznokcia 

Zakażenia grzybicze pod względem stopnia klinicznego zaawansowania dzieli się na łagodne, umiarkowane oraz ciężkie. Ocena zaawansowania onychomikozy opiera się na skrupulatnej ocenie płytki paznokciowej. Na podstawie stopnia zajęcia powierzchni płytki paznokciowej, odległości zmiany od macierzy oraz obecności grzybicy skóry oraz hiperkeratozy podpaznokciowej można przyznać odpowiednią liczbę punktów, które po podsumowaniu umożliwiają klasyfikację zakażenia do typu łagodnego, umiarkowanego bądź ciężkiego. Maksymalną liczbą punktów jest 35. Zmiany, które po ocenie uzyskały 5 pkt lub mniej, to zmiany łagodne. Umiarkowany charakter zmian stwierdza się po przydzieleniu im 6–15 pkt. 16 pkt lub więcej umożliwia sklasyfikowanie zmiany jako ciężkiej.
Stopień zajęcia płytki paznokciowej polega na oszacowaniu procentowym zajęcia płytki przez zmiany. Maksymalnie można przydzielić zmianom 5 pkt. Odpowiednio przyznaje się 1 pkt, gdy obszar zmian obejmuje najwyżej 10% płytki, 2 pkt przy 11–25%, 3 pkt przy 26–50%, 4 pkt przy 51–75% a 5 pkt, gdy obszar zmieniony chorobowo zajmuje 76% lub więcej powierzchni płytki paznokcia. 
Odległość zmienionej chorobowo płytki paznokciowej od macierzy ocenia się w skali pięciopunktowej. Ocena opiera się na p...