Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Zastosowanie kliniczne preparatów zawierających siarę bydlęcą w dermatologii

  • Dr n. med. Adriana Rakowska

    Dr n. med. Adriana Rakowska

    Łysienie androgenowe - diagnostyka różnicowa i leczenie

  • dr n. med. Agata Bulińska

    dr n. med. Agata Bulińska

    Wprowadzenie do dermatoskopii

Znamiona melanocytowe

Dr n. med. Agata Bulińska
specjalista dermatolog-wenerolog, Gdańsk, Polska,
Senior Lecturer, School of Medicine, The University of Queensland, Brisbane, Australia

Znamię melanocytowe jest łagodną proliferacją melanocytów – może być albo wrodzoną malformacją (hamartoma; guz o charakterze nowotworowym, będący zaburzeniem rozwojowym), albo nabytą neoplazją, w której nie tylko wzrosła liczba melanocytów, ale też są one (przynajmniej częściowo) ułożone w gniazda, pasma lub sznury (struny).

 

Wstęp

Podstawowym celem dermatoskopii jest potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy czerniaka złośliwego. Znamiona melanocytowe oraz czerniaki – łagodne i złośliwe nowotwory powstające z melanocytów – wchodzą w skład grupy wykwitów określanych mianem „melanocytowych”. Wszystkie pozostałe wykwity skórne są klasyfikowane jako „niemelanocytowe”. Należy odnotować, że tę klasyfikację stosuje się zarówno w odniesieniu do barwnikowych, jak i bezbarwnikowych postaci wykwitów skórnych.

Rozdział drugi podręcznika Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca H. Kittlera i wsp. przedstawia listę barwnikowych postaci wykwitów skórnych, w odniesieniu do których podejmuje się badanie dermatoskopowe. Uporządkowanie terminologii pozwoli uniknąć ewentualnych nieporozumień. Zalecamy, by czytelnik zapoznał się z treścią tego rozdziału, mimo że nie jest on bezpośrednio powiązany z tematem dermatoskopii. Wszystkie wykorzystane w tym rozdziale zdjęcia (przedstawione w niniejszym opracowaniu) przedstawiają obraz kliniczny, czyli taki, jaki byłby widoczny podczas badania gołym okiem. Jednym z celów, jaki przyświecał temu działaniu, była chęć pokazania, jak trudne może okazać się stawianie diagnozy bez pomocy dermatoskopu.

W tym wydaniu „Wiadomości Dermatologicznych” przedstawiamy Państwu wybrane informacje z rozdziału drugiego podręcznika Dermatoskopia, dotyczące znamion melanocytowych (zmodyfikowana klasyfikacja Bernarda Ackermana).

Ryc. 1. Zmodyfikowana klasyfikacja znamion melanocytowych wg Bernarda Ackermana

Znamiona melanocytowe

Znamię melanocytowe jest łagodną proliferacją melanocytów – może być albo wrodzoną malformacją (hamartoma; guz o charakterze nowotworowym, będący zaburzeniem rozwojowym), albo nabytą neoplazją, w której nie tylko wzrosła liczba melanocytów, ale też są one (przynajmniej częściowo) ułożone w gniazda, pasma lub sznury (struny). Zwiększona liczba melanocytów (melanocytowa hiperplazja) bez formacji gniazd, pasm czy sznurów (strun) nie wystarczy, by uznać dany wykwit za znamię. Poza tym zwiększoną liczbę melanocytów można dostrzec także w „niemelanocytowych” wykwitach, takich jak słoneczne plamy soczewicowate. Jednak w tym wypadku gniazda nigdy nie powstaną.

W podręczniku Dermatoskopia zastosowano zmodyfikowaną wersję klasyfikacji znamion melanocytowych Ackermana [1], która bazuje na histopatologicznych kryteriach. Wadą tej klasyfikacji jest to, że na końcowym etapie analizy tylko patolog może postawić dokładną diagnozę, natomiast klinicyści i dermatoskopiści mogą jedynie próbować przewidzieć diagnozę patologa na podstawie swoich opisów. W idealnym świecie istniałaby klasyfikacja, która łączyłaby kliniczne, dermatoskopowe oraz histopatologiczne wnioski, w rzeczywistości jednak odnosimy się tylko do różnych sposobów spojrzenia na ten sam temat. Dermatopatologia, która posiada środki dla oceny cytomorfologii, odgrywa w tej kwestii wiodącą rolę. Tę wiodącą rolę często niewłaściwie wykorzystywano w przeszłości. Kilka poważnych historycznych błędów, takich jak na przykład interpretacja znamienia Spitz jako „młodzieńczego czerniaka”, wynikało z tego, że patolodzy nie spoglądali poza obiektywy swoich mikroskopów. Jednak klinicyści i dermatoskopiści muszą zaakceptować także i tę krytykę, ponieważ większość z nich nie jest obeznana z dermatopatologią.

W zmodyfikowanej klasyfikacji znamion Ackermana dokonuje się rozróżnienia między następującymi jednostkami: znamię Clarka (ang. Clark nevus), znamię Spitz (ang. Spitz nevus), znamię Reeda (ang. Reed nevus), znamię wrodzone (ang. congenital nevus) (z podtypami: „powierzchowne” oraz „powierzchowne i głębokie”, ang. „superficial” and „superficial and deep” congenital nevus), znamię wrodzone, mieszane (ang. combined congenital nevus), znamię błękitne (ang. blue nevus) (z podtypami), znamię Unny (ang. Unna’s nevus) oraz znamię Mieschera (ang. Miescher’s nevus). Należy odnotować, że termin „wrodzony” nie zawsze odnosi się do znamienia, które było widoczne już przy narodzinach. Wiele tak zwanych znamion wrodzonych pojawia się dopiero po urodzeniu, a niektóre nawet w okresie wczesnej dorosłości. Poza wspomnianymi powyżej pojęciami stosujemy także termin „znamię w lokalizacji akralnej”. Jednak nazwa ta nie jest spójna, ponieważ odnosi się wyłącznie do lokalizacji, a lokalizacja nie jest istotna w przypadku nazewnictwa stosowanego w odniesieniu do pozostałych znamion. W przeciwieństwie do powszechnie stosowanej praktyki autorzy nie stosują takich terminów, jak „znamię dysplastyczne” i „znamię atypowe”.

Znamię Clarka (ang. Clark nevus)

Znamię Clarka (ang. Clark nevus) jest najczęściej spotykanym rodzajem melanocytowej zmiany nowotworowej. Może przyjmować rozmaite postaci kliniczne – od małego i symetrycznego wykwitu przez kilkumilimetrowe plamki po nakrapiane wykwity mające nawet 1 cm wielkości. Bardzo rzadko, przede wszystkim u osób z bardzo jasną karnacją skóry, występują mniej zabarwione lub bezbarwnikowe odmiany. Znamiona Clarka występują zazwyczaj na tułowiu oraz na bliższych ciału częściach kończyn; nie spotkamy ich natomiast na twarzy czy w lokalizacjach akralnych. Przedstawiciel rasy białej ma średnio 10–20 znamion Clarka, jednak u niektórych osób może ich wystąpić nawet ponad sto.

Sporadycznie znamiona Clarka mogą imitować czerniaka złośliwego, dlatego należy je wyciąć ze względów diagnostycznych. Nie zaleca się profilaktycznych wycięć, ponieważ ryzyko przekształcenia się pojedynczego znamienia Clarka w postać złośliwą jest bardzo małe. Większość czerniaków złośliwych powstaje od nowa (łac. de novo), a nie wzrasta z istniejących wcześniej znamion.

Nazwa znamienia pochodzi od nazwiska amerykańskiego patologa Wallace’a H. Clarka [2]. Według Clarka znamię to stanowiło przejściową fazę w rozwoju czerniaka złośliwego, dlatego też nazwał je „znamieniem dysplastycznym”; dziś ta koncepcja nie jest już dłużej prawdziwa. Clark ujął w definicji „znamienia dysplastycznego” kilka różnych znamion, co wprowadzało kolejne pokolenia specjalistów w jeszcze większy zamęt. Wiele znamion, które Clark nazywał „dysplastycznymi”, dziś uważa się za „powierzchowne” lub „powierzchowne i głębokie” znamiona wrodzone (ryc. 2).

Ryc. 2. Znamię Clarka. Znamiona Clarka są zazwyczaj płaskie i jasno- lub ciemnobrązowe. Większość ma mniej niż 1 cm wielkości. Na górze, po lewej: u tego pacjenta występuje wiele znamion Clarka. Największy wykwit znajduje się w górnej części prawego ramienia (na górze, po prawej). W środku, po lewej: U tego pacjenta występuje wiele znamion Clarka oraz liczne „małe” znamiona wrodzone, których większość jest większa od znamion Clarka. Niekiedy rozróżnienie gołym okiem znamienia Clarka i znamienia wrodzonego może nie być możliwe. W środku, po prawej: typowe znamię Clarka (strzałka) otoczone innymi znamionami, których nie można jednoznacznie sklasyfikować na podstawie badania klinicznego (znamię Clarka albo powierzchowne znamię wrodzone). Na dole, po lewej: kilka znamiona Clarka w różnych rozmiarach. Na dole, po prawej: zbliżenie względnie dużego znamienia Clarka

W ujęciu dermatopatologicznym znamię Clarka posiada charakterystyczny obraz: sylwetka jest symetryczna i płaska, a melanocyty znajdują się w małych, regularnych gniazdach, zlokalizowanych głównie na granicy skórno-naskórkowej (znamię Clarka łączące). Sporadycznie można znaleźć małe gniazda melanocytów także w warstwie brodawkowej skóry właściwej (złożone znamię Clarka). W przeciwieństwie do „powierzchownego” znamienia wrodzonego gniazda nie wypełniają całkowicie warstwy brodawkowej skóry właściwej. Tylko skórna postać znamienia Clarka nie istnieje.

Ryc. 3. Znamię Clarka (A, B, C, D) a znamię wrodzone (E, F, G, H)

Ryc. 3 pokazuje trudności, na jakie możemy natrafić, jeśli rozróżniamy znamię Clarka i małe znamię wrodzone tylko na podstawie obrazu klinicznego. Lewa kolumna przedstawia znamię Clarka z pewnej odległości (A) i w ujęciu szczegółowym (B). Obok (E, F) znajdują się odpowiadające zdjęcia „powierzchownego i głębokiego” znamienia wrodzonego (znamię Zitelliego). Rozróżnienie w oparciu o kryteria kliniczne wydaje się niemożliwe. Jednak różnicę można łatwo dostrzec podczas badania dermatopatologicznego. W znamionach Clarka (C, D) występują małe gniazda melanocytowe na granicy skórno-naskórkowej (strzałki na zdjęciu D), podczas gdy warstwa brodawkowa skóry właściwej jest niemal nienaruszona (komórki w warstwie brodawkowej skóry właściwej to komórki zapalne i melanofagi). „Powierzchowne i głębokie” znamię wrodzone (G, H) ma inny obraz histopatologiczny. Gniazda melanocytowe są duże i znajdują się w warstwie brodawkowej (stąd powierzchowne) oraz siateczkowej (stąd głębokie) skóry właściwej. Strzałki na zdjęciu H wskazują gniazda w warstwie brodawkowej skóry właściwej. W świetle naszej definicji znamienia Clarka gniazda melanocytowe nie znajdują się głębiej niż w warstwie brodawkowej skóry właściwej.

Nie wszyscy dermatopatolodzy nazywają znamię Clarka w ten sposób. Inne nazwy, jakie można spotkać (które jednak nie pojawiają się w książce), to znamiona „dysplastyczne” lub „atypowe”. Stosowanie terminów „dysplastyczne znamię złożone” lub „atypowe znamię złożone” także w odniesieniu do znamion wrodzonych może być jednak mylące, ponieważ większość patologów, którzy nie stosują pojęcia „znamię Clarka”, nie dokonuje rozróżnienia między znamieniem Clarka a małym znamieniem wrodzonym (patrz niżej).

Znamię Reeda (ang. Reed nevus)

Znamię to po raz pierwszy opisał amerykański patolog Richard Reed. Wielu autorów opisuje je jako silnie barwnikową postać znamienia Spitz [4]. Inni uważają je za niezależną jednostkę, którą można odróżnić od znamienia Spitz na podstawie obrazu klinicznego, biologicznego (różnią się pod względem wzorców wzrostu), dermatoskopowego oraz dermatopatologicznego. Takie podejście reprezentujemy także w książce.

Pod względem klinicznym znamię Reeda jest barwnikową postacią (od ciemnobrązowego do czarnego koloru) grudki lub tarczki. Podobnie jak znamię Spitz, znamię Reeda występuje najczęściej u dzieci i młodzieży, ale można je znaleźć także u dorosłych. Często pojawia się na kończynach. Ze względu na wyraźnie zaznaczoną hiperpigmentację znamię Reeda jest zdecydowanie częściej przedmiotem badania dermatoskopowego niż znamię Spitz. Często wycina się je i bada histopatologicznie, by wykluczyć czerniaka złośliwego. Obraz histopatologiczny znamienia Reeda jest dosyć specyficzny. Znamię to rzadko diagnozuje się w takich regionach jak Australia, często zaś w Europie czy Stanach Zjednoczonych. Może to wynikać z różnic między poszczególnymi szkołami dermatopatologii, a nie z różnic w zasięgu występowania (ryc. 4).

Ryc. 4. Dwa typowe znamiona Reeda, które na obrazie klinicznym mają postać ciemnobrązowych lub czarnych grudek albo tarczek. Po prawej – nadzwyczaj duże znamię Reeda na podudziu.

Znamię Spitz (ang. Spitz nevus)

Znamię nazwane na cześć patolog Sophie Spitz, która opisała je w latach 40. XX w., występuje najczęściej, ale nie wyłącznie, u dzieci. Ze względu na pleomorficzną cytologię Spitz błędnie interpretowała je jako czerniaka złośliwego [5]. Obecnie wiadomo, że jest to łagodny melanocytowy wykwit, który ma postać zarówno barwnikową, jak i bezbarwnikową. Postać bezbarwnikowa lub lekko zabarwiona to szybko wzrastająca grudka, czerwonawa lub w kolorze skóry, która zazwyczaj pojawia się u dzieci na skórze twarzy. Ze względu na brak zabarwienia przypadki te rzadko poddaje się badaniu dermatoskopowemu (ryc. 5).

Ryc. 5. "Klasyczna", bezbarwnikowa postać znamienia Spitz

Barwnikowa postać znamienia Spitz to jasno- lub ciemnobrązowa grudka, która może wystąpić w dowolnym miejscu (ryc. 6).

Ryc. 6. Barwnikowa postać znamienia Spitz

Podczas badania klinicznego barwnikową postać znamienia Spitz można łatwo pomylić ze znamieniem Reeda (zob. ryc. 6). To jeden z powodów, dla którego niektórzy autorzy zaliczają te dwa znamiona do jednej kategorii i nie czynią między nimi żadnego rozróżnienia. Jednak w trakcie badania dermatoskopowego i dermatopatologicznego można dostrzec wyraźne różnice.

Jak pokazuje historia oraz pierwotny opis znamienia dokonany przez Sophie Spitz, niekiedy odróżnienie tej jednostki od czerniaka złośliwego podczas badania dermatoskopowego może być trudne lub wręcz niemożliwe. Doprowadziło to do ukucia niejasnych terminów, takich jak „atypowe znamię Spitz” (ang. atypical Spitz nevus) lub „MELTUMP” (akronim angielskiej nazwy melanocytic tumor with uncertain malignant potential, czyli guz melanocytowy o niepewnej potencji złośliwej). Autorzy nie stosują tego nazewnictwa w podręczniku Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca.

Znamię wrodzone (ang. congenital nevus)

Wobec braku dokładnego opisu pojęcie to stanowi niejasny zbiorczy termin, stosowany przez klinicystów i patologów w odniesieniu do różnych rzeczy. Klinicyści nazywają znamię melanocytowe znamieniem wrodzonym (ang. congenital nevus) tylko wtedy, kiedy jest ono widoczne już podczas narodzin lub krótko po urodzeniu albo wtedy, kiedy ze względu na jego rozmiar w rachubę nie wchodzi żadna inna diagnoza różnicowa. Znamiona wrodzone w zależności od ich wielkości dzieli się na następujące podtypy: duże (> 20 cm), średnie (1,5–19,9 cm) i małe (< 1,5 cm) (ryc. 7).

Ryc. 7. Znamiona wrodzone różnych rozmiarów

Pod koniec okresu wzrostu znamiona wrodzone unoszą się zazwyczaj ponad powierzchnię skóry i mogą być silnie lub lekko zabarwione. Czasami, ale nie zawsze, posiadają włos terminalny (ostateczny). Większość „małych znamion wrodzonych” pojawia się po urodzeniu, tzn. zazwyczaj w dzieciństwie i w okresie dojrzewania. Pojawiają się one niezależnie od oddziaływania promieniowania ultrafioletowego. Rozmiar znamienia wrodzonego jest proporcjonalny do prawdopodobieństwa, z jakim jest ono widoczne podczas narodzin.

Dermatopatolodzy, mówiąc o znamieniu wrodzonym, mają zazwyczaj na myśli znamię, które posiada specyficzny rodzaj architektury budującej jego tkanki (odnosi się to do ułożenia i rozmieszczenia melanocytów), oczywiście, niewidoczny dla klinicysty. Informacja na temat obecności lub braku znamienia przy narodzinach, a także jego rozmiaru, ma dla dermatopatologa drugorzędne znaczenie. W zależności od ułożenia i rozkładu melanocytów można wyróżnić różne wykwity, takie jak „powierzchowne” znamię wrodzone (znamię Ackermana), w którym melanina nie leży głębiej niż w warstwie brodawkowej skóry właściwej oraz „powierzchowne i głębokie” znamię wrodzone (znamię Zitelliego), w którym melanocyty sięgają co najmniej warstwy siateczkowej skóry właściwej. Oba rodzaje znamion wrodzonych występują dosyć powszechnie, prawdopodobnie tak często jak znamię Clarka.

Głównym przedmiotem zainteresowania dermatoskopii w zakresie znamion wrodzonych są tzw. znamiona małe. Wiele ze znamion określanych jako „dysplastyczne” lub „atypowe”, występujących u pacjentów z tzw. zespołem znamion dysplastycznych, to w rzeczywistości małe znamiona wrodzone (ryc. 8).

Ryc. 8. Trzy małe znamiona wrodzone występujące u jednego pacjenta. Znamiona nr 1 i 2 cechuje nadmiar włosów terminalnych (ostatecznych), co jednoznacznie wskazuje na ich wrodzony charakter. Znamię wrodzone nr 3 nie posiada nadmiaru włosów tego typu. U takich pacjentów zdiagnozuje się „zespół znamion dysplastycznych” lub „zespół znamion atypowych”, mimo że w przypadku niektórych znamion (tak jak tych pokazanych tutaj) można jednoznacznie stwierdzić, że są wrodzone

Nie zmienia to jednak faktu, że ci pacjenci są bardziej narażeni na wystąpienie czerniaka złośliwego, ponieważ obecność wielu znamion wrodzonych świadczy z dużym prawdopodobieństwem o genetycznych predyspozycjach (do wystąpienia nowotworu). Ponadto należy pamiętać, że u wielu osób występują jednocześnie znamiona wrodzone i znamiona Clarka (ryc. 9).

Ryc. 9. Pacjenci z wieloma znamionami; potocznie nazywa się ich pacjentami z zespołem znamion dysplastycznych. Występujące u nich znamiona są nie tylko liczne, ale także różnych rodzajów, jak: znamię Clarka, „powierzchowne” oraz „powierzchowne i głębokie” znamię wrodzone

Jak już wspomniano wcześniej, wielu dermatologów oraz dermatopatologów reprezentuje inne podejście i nazywa znamię Clarka „powierzchownym” oraz „powierzchownym i głębokim” znamieniem wrodzonym, a także „znamieniem dysplastycznym”. Wywołuje to błędne przekonanie, że wszyscy mają na myśli ten sam rodzaj znamienia.

Znamię wrodzone, mieszane (ang. combined congenital nevus)

Klinicyści i dermatopatolodzy stosują pojęcie „znamię wrodzone, mieszane” w odniesieniu do różnych wykwitów. Klinicyści znamieniem mieszanym nazywają znamię barwnikowe występujące zarówno w części łączącej, jak i skórnej. Część łącząca jest brązowa, a skórna niebieska. (Wypełnione melaniną melanocyty w warstwie siateczkowej skóry właściwej mają na powierzchni skóry kolor niebieski). W tej sytuacji pojęcie „mieszane” ma sens tylko wtedy, kiedy jednocześnie występują kolory brązowy i niebieski. Jeśli dermatopatolog (który z reguły nie zna obrazu klinicznego) posługuje się terminem „znamię mieszane”, ma zazwyczaj na myśli znamię składające się z dwóch lub więcej populacji komórek. Pojęcie „mieszany” odnosi się w tym wypadku do cytologii, która z kolei jest obca klinicyście. Niekiedy te dwa punkty widzenia się nakładają. Taka sytuacja ma miejsce na przykład wówczas, gdy znamię składa się z wrzecionowatokomórkowych melanocytów wypełnionych melaniną z jednej strony oraz małych, okrągłych melanocytów występujących w warstwie łączącej z drugiej strony. Znamiona mieszane, bez względu na to, czy bada je klinicysta, czy patolog, są zazwyczaj wrodzone. Jednak nie zawsze oznacza to, że były widoczne już podczas narodzin (ryc. 10).

Ryc. 10. Znamiona wrodzone, mieszane. Typową cechą znamion wrodzonych, mieszanych jest jednoczesne występowanie części brązowych i niebieskich. Jak widać na zdjęciu w pierwszym rzędzie, niebieskie części mogą nie być widoczne podczas badania klinicznego. Na obrazie histopatologicznym widać natomiast różne populacje melanocytów. Niebieska część to efekt nagromadzenia wrzecionowatokomórkowych melanocytów w warstwie skóry właściwej tak jak w przypadku „znamienia błękitnego”. Natomiast brązowa część składa się z gniazd melanocytowych na granicy skórno-naskórkowej

Znamię błękitne (ang. blue nevus)

To zbiorczy termin stosowany w odniesieniu do kilku typów znamion, których głównym wspólnym patologicznym kryterium jest proliferacja melanocytów dendrytycznych i wrzecionowatokomórkowych w skórze właściwej. Z założenia te skórne melanocyty zawierają dużą ilość melaniny. To sprawia, że podczas badania klinicznego i dermatoskopowego widać charakterystyczny błękitny kolor. Dermatopatolodzy rozróżniają kilka podtypów znamienia błękitnego. Najważniejszymi są tak zwane znamię błękitne zwykłe (ang. common blue nevus, łac. naevus coeruleus communis) oraz znamię błękitne bogatokomórkowe (ang. cellular blue nevus, łac. naevus coeruleus cellularis). Tych dermatopatologicznych podgrup nie można rozpoznać podczas badania klinicznego czy dermatoskopowego, dlatego też, jeśli pokazujemy tylko obraz kliniczny lub dermatoskopowy, używamy zbiorczego terminu „znamię błękitne”. Jeśli znamię wycięto i poddano badaniu histologicznemu (do czego dochodzi w większości przypadków), w nawiasie podajemy diagnozę dermatopatologiczną wraz z kolejnymi podklasyfikacjami (tak jak w przypadku znamienia w lokalizacji akralnej). Należy odnotować, że nie wszystkie „znamiona błękitne” mają na obrazie klinicznym lub dermatoskopowym niebieski kolor. Niektóre mogą być szare lub w kolorze skóry, inne zaś częściowo brązowe. I odwrotnie, nie każdy niebieski melanocytowy wykwit jest „znamieniem błękitnym”. W książce Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca autorzy nie stosują pojęcia „złośliwe znamię błękitne”; według nich jednostka ta jest czerniakiem złośliwym (ryc. 11).

Ryc. 11. Znamię błękitne. Nie wszystkie „znamiona błękitne” są jednolicie niebieskie. Niektóre są szare lub brązowe. Na górze, po lewej: znamię błękitne (histopatologia: „znamię błękitne zwykłe”).

Znamię Mieschera (ang. Miescher’s nevus)

Nazwane na cześć dermatologa Guido Mieschera [3] znamię to kopulasty guzek, który występuje na twarzy. Zazwyczaj jest w kolorze skóry lub jasnobrązowy, rzadziej bywa ciemnobrązowy. Niekiedy występują w nim włosy terminalne (ostateczne). Na obrazie dermatopatologicznym widać charakterystyczny rysunek oraz nagromadzenie melanocytów w skórze właściwej. Wzorzec histopatologiczny znamienia Mieschera jest podobny do wzorca znamienia wrodzonego. Jednak znamię Mieschera nie jest widoczne przy narodzinach i pojawia się zazwyczaj w okresie dojrzewania. Klinicyści często nazywają je „znamieniem skórnym (śródskórnym)” (ryc. 12).

Ryc. 12. Znamię Mieschera w typowej lokalizacji

Znamię Unny (ang. Unna`a nevus)

To stosunkowo często spotykane znamię nazwano na cześć niemieckiego dermatologa Paula Gersona Unny [3]. Podczas gdy znamię Mieschera pojawia się niemal zawsze na skórze twarzy, znamię Unny występuje zazwyczaj na tułowiu. Klinicyści nazywają je także znamieniem skórnym. Wykwit ten jest najczęściej brodawkowaty, uniesiony, miękki, sporadycznie nieco zwisający, w kolorze skóry lub brązowy. Na obrazie dermatoskopowym wyróżnia go charakterystyczny rysunek oraz śródskórne ułożenie melanocytów. Podobnie jak w przypadku znamienia Mieschera, obraz patologiczny jest podobny do obrazu znamienia wrodzonego, z tą jednak różnicą, że znamię Unny nie jest widoczne przy narodzinach, ale pojawia się dopiero w późniejszym okresie życia (ryc. 13).

Ryc. 13. Znamię Unny. Typową cechą znamienia Unny jest brodawkowata powierzchnia. Znamię Unny może być bezbarwnikowe lub, tak jak na niniejszym zdjęciu, jasno- albo ciemnobrązowe

Inne powszechnie spotykane określenia znamion melanocytowych, które nie są stosowane w omawianej książce, to:

„Znamię atypowe” (ang. atypical nevus)

Klinicyści, mówiąc o „znamieniu atypowym” (ang. atypical nevus), nie mają na myśli konkretnego znamienia. W ten sposób próbują raczej wyrazić swoją diagnostyczną niepewność, wynikającą z trudności w rozróżnieniu znamienia i czerniaka złośliwego. Jeśli stosują pojęcie „klinicznie atypowe znamię”, jest to dla nas sygnał, że nie są w stanie odróżnić pod względem morfologicznym tej jednostki od czerniaka złośliwego. Jednak termin ten nie mówi nic o biologicznej naturze znamienia. Sporadycznie czerniak złośliwy może wzrastać w istniejącym wcześniej znamieniu. Nie można jednak tego przewidzieć na podstawie morfologii znamienia. Ryzyko przekształcenia się „znamion atypowych” w czerniaka nie jest wyższe niż innych; bardziej prawdopodobne jest natomiast to, że „znamię atypowe” już jest czerniakiem złośliwym.

„Znamię dysplastyczne” (ang. dyplastic nevus)

Dermatopatolog, mówiąc o „znamieniu dysplastycznym” (ang. dysplastic nevus), nie ma na myśli konkretnego rodzaju znamienia. Próbuje raczej, podobnie jak jego kolega klinicysta w przypadku „znamion atypowych”, wyrazić słowami niepewność diagnostyczną, związaną z trudnością w odróżnieniu tej jednostki od czerniaka złośliwego. Niektórzy dermatopatolodzy stosują termin „dysplastyczny” w połączeniu ze stopniowaniem – łagodny, umiarkowany i wysokiego stopnia (ciężki). Jest to znów jedynie forma wyrażenia niepewności badającego, a stopniowanie jest czysto subiektywne.

Określenie „znamię dysplastyczne wysokiego stopnia” oznacza, że badający nie jest w stanie odróżnić pod względem morfologicznym tej jednostki od czerniaka złośliwego. Termin ten nie mówi nic o biologicznej naturze znamienia. Ryzyko przekształcenia się „znamienia dysplastycznego wysokiego stopnia” w czerniaka nie jest wyższe; bardziej prawdopodobne jest natomiast to, że znamię już jest czerniakiem złośliwym.

Sporadycznie określenie „dysplastyczny” stosuje się z niedbalstwa, co oznacza, że wszystkie lub niemal wszystkie wycięte płaskie znamiona nazywa się w ten sposób. Użyte w tym kontekście pojęcie traci znaczenie, które kiedykolwiek mogłoby mieć.

Znamię łączące, złożone i skórne (śródskórne) (ang. junctional, compound and dermal nevus)

Terminy te odnoszą się tylko do lokalizacji melanocytów, nie mówią natomiast nic o rodzaju znamienia. Jeśli gniazda melanocytowe znajdują się wyłącznie w naskórku, zmianę nazywa się znamieniem łączącym (ang. junctional nevus). Jeśli zaś występują w naskórku i skórze właściwej, to znamię określa się jako znamię złożone (ang. compound nevus). Znamiona, w których melanocyty znajdują się wyłącznie w skórze właściwej, to znamiona skórne (ang. dermal nevus). Można mówić o łączącym znamieniu Clarka lub złożonym znamieniu Clarka, a także rozróżniać łączące znamię Spitz i skórne znamię Spitz, jednak same terminy „łączący”, „złożony” lub „skórny” bez dalszego określenia typu znamienia są tak niekonkretne jak pojęcie „plama soczewicowata” (ang. lentigo), dlatego też nie są stosowane w podręczniku Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca.

Piśmiennictwo

  • Ackerman A.B., Kerl H., Sanchez J. A Clinical Atlas of 101 Common Skin Diseases. Ardor Scribendi; 2000, ISBN-10:1893357104, also available online at www.derm101.at
  • Clark W.H. Jr, Reimer R.R., Greene M., Ainsworth A.M., Mastrangelo M.J. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesions. Arch Dermatol 1978; 114 (5): 732–738.
  • Ackerman A.B., Magana-Garcia M. Naming acquired melanocytic nevi. Unna’s, Miescher’s, Spitz’s Clark’s. Am J Dermatopathol 1990; 12 (2): 193–209.
  • Reed R.J., Ichinose H., Clark W.H. Jr i wsp. Common and uncommon melanocytic nevi and borderline melanomas. Semin Oncol 1975; 2: 119–147.
  • Harald Kittler i wsp. Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca. Via Medica 2012.

Oprac. na podstawie Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca Haralda Kittlera i wsp. Via Medica 2012 oraz podanego piśmiennictwa.

 

» Konferencje

  • 12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    Słupsk-Ustka 5-7.02.2016

    » zobacz więcej
  • Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Łódź, 12 marca 2016 r.

    » zobacz więcej
  • Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Rusza IV EDYCJA CYKLU KONFERENCJI NAUKOWYCH Akademia Czerniaka 2017

    Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i jego Sekcja Naukowa „Akademia Czerniaka” oraz Wydawnictwo Lekarskie PZWL zapraszają na IV edycję cyklu, poświęconego tematyce czerniaka. Konferencje są w tym roku również prowadzone w wyjątkowej, interaktywnej formule, która zyskała bardzo pozytywne opinie uczestników. Spotkania, którym przewodniczy Profesor Piotr Rutkowski, przeznaczone są dla wszystkich zainteresowanych lekarzy, a w szczególności chirurgów onkologicznych, onkologów klinicznych i chirurgów.

     

    Daty i miejsca konferencji:

    • Rzeszów – 11 marca 2017
    • Białystok – 1 kwietnia 2017
    • Bydgoszcz – 27 maja 2017


    PROGRAM TEGOROCZNYCH KONFERENCJI

    • Nowotwory skóry 2017 – perspektywy
    • Rola chirurgii w diagnostyce i leczeniu czerniaków o zaawansowaniu lokoregionalnym
    • Udział dermatologa w diagnostyce i terapii nowotworów skóry – profilaktyka i leczenie powikłań skórnych nowych terapii  
    • Leczenie przerzutów in-transit. Leczenie uzupełniające. Inne rzadkie nowotwory skóry
    • Postępy w leczeniu systemowym zaawansowanych czerniaków, powikłania terapii, znaczenie edukacji chorych. Inhibitory BRAF w leczeniu 1 linii czerniaka, rola przeciwciał anty-PD-1
    • Przypadki kliniczne. Przypadek kliniczny  z regionu. GŁOSOWANIE INTERAKTYWNE.
    • Debata: problemy terapii nowotworów skóry


    Nowością w IV edycji spotkań będą:

    1. DEBATA, podczas której będziemy odpowiadać na pytania zadane jeszcze przed konferencją za pośrednictwem strony www oraz analizować interesujące Państwa, zgłoszone wcześniej zagadnienia,

    2. przedstawienie PRZYPADKU KLINICZNEGO Z REGIONU - najlepsi specjaliści z poszczególnych ośrodków omówią wybrane przypadki chorobowe.

    » więcej informacji

» Współpraca

French Society of Dermatology

French Society of Dermatology
»

Clinical and Experimental Dermatology

Clinical and Experimental Dermatology
» zobacz więcej

Dermatologic Therapy

Dermatologic Therapy
» zobacz więcej