Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Zastosowanie kliniczne preparatów zawierających siarę bydlęcą w dermatologii

  • Dr n. med. Adriana Rakowska

    Dr n. med. Adriana Rakowska

    Łysienie androgenowe - diagnostyka różnicowa i leczenie

  • dr n. med. Agata Bulińska

    dr n. med. Agata Bulińska

    Wprowadzenie do dermatoskopii

Zastosowanie dermatoskopowej metody analizy wzorca w praktyce. Przypadki

Dr n. med. Agata Bulińska
specjalista dermatolog-wenerolog, Gdańsk, Polska,
Senior Lecturer, School of Medicine, The University of Queensland, Brisbane, Australia

Nie wszystkie wykwity umożliwiają postawienie jednoznacznej diagnozy. W tych przypadkach należy ocenić poszczególne wzory i wybrać najbardziej prawdopodobną diagnozę.

Tym razem przedstawię Państwu kilka przypadków wykwitów, które – mam nadzieję – pozwolą zilustrować, jak w praktyce posługiwać się metodą analizy wzorca. Przypomnę, że podstawowa zasada analizy wzorca jest następująca:

Wzorzec + Kolor + Wzory = Diagnoza

Nie można pozwolić, by chęć postawienia natychmiastowej diagnozy kusiła nas do sporządzania krótkich opisów lub abyśmy nie wykonywali ich wcale. Częścią procesu uczenia się jest postępowanie w oparciu o analizę wzorca nawet wtedy, kiedy diagnoza jest oczywista. Aby ustanowić i doskonalić swoją własną wersję analizy wzorca, niezbędne jest doświadczenie, a to zdobywa się także wówczas, gdy przedmiotem badania są pospolite wykwity.

Tak jak w praktyce klinicznej, nie wszystkie wykwity umożliwiają postawienie jednoznacznej diagnozy. W tych przypadkach należy ocenić poszczególne wzory i wybrać najbardziej prawdopodobną diagnozę. Czasami, nawet po bardzo dokładnej analizie, pozostaje kilka równie prawdopodobnych diagnoz. Proces diagnostyczny należy poprowadzić jak najdalej, lecz trzeba go zakończyć w momencie wyczerpania wszystkich możliwości.

Pierwsze dwa z przedstawianych przypadków to bezbarwnikowe wykwity skóry (pierwszy – płaski, drugi – guzkowy), natomiast trzeci i czwarty są barwnikowe, guzkowe.

Analizując oba bezbarwnikowe wykwity, można posłużyć się algorytmem „Prognoza bez obecności barwnika”, który znajdziecie Państwo na stronie internetowej „Wiadomości Dermatologicznych”, w zakładce „Dermatoskopia” lub w postaci wkładki do książki prof. Kittlera Dermatoskopia.

Można również badać wykwit za pomocą pełnej analizy wzorca, posiłkując się wiadomościami z rozdziałów piątego i szóstego podręcznika Dermatoskopia. Z tego podręcznika pochodzą również ryciny 1 i 2 (w książce ilustracje 6.8 i 6.13), które przybliżą Państwu zakres wykwitów znajdujących się w diagnostyce różnicowej omawianych zmian.

 

Ryc. 1. Algorytm dla płaskich bezbarwnikowych wykwitów

Ryc. 2. Algorytm dla guzkowych bezbarwnikowych wykwitów

 

Jeśli analiza kończy się w którymkolwiek z zacienionych pól, wykwit powinien zostać poddany badaniu histopatologicznemu.

Opisy dermatoskopowe prezentowanych ognisk, według schematu:

Wzorzec + Kolor + Wzory = Diagnoza,

przedstawię Państwu w tabelach.

PRZYPADEK 1

Pacjentka lat 40 regularnie zgłaszająca się co roku na kontrolne badanie skóry. Bezbarwnikowa zmiana skórna pojawiła się w ciągu roku od ostatniej wizyty. Zmianę wycięto i poddano badaniu histopatologicznemu.

Ryc. 3. PRZYPADEK 1. A: obraz kliniczny i makroskopowy. B: obraz dermatoskopowy, źródło światła niespolaryzowanego, C: obraz dermatoskopowy, źródło światła spolaryzowanego. D: obraz histopatologiczny. Diagnoza: rak podstawnokomórkowy powierzchowny

WzorzecKolorWzoryDiagnoza dermatoskopowaDiagnoza histopatologiczna
wykwit bezbarwnikowy, płaski, monomorficzne serpentynowate naczyniaróżowywzory złośliwości: białe prostopadłe nieprzecinające się linie; przylepione włókno, świadczące o owrzodzeniunajbardziej prawdopodobny rak podstawnokomórkowyrak podstawnokomórkowy powierzchowny

Wzory dla specyficznej diagnozy według analizy wzorca – rak podstawnokomórkowy

Wzorzec naczyń w raku podstawnokomórkowym (zarówno barwnikowej, jak i bezbarwnikowej postaci) stanowi ważny wzór; jest najprawdopodobniej najbardziej specyficzny spośród wzorców naczyniowych. Typowym wzorem naczyń raka podstawnokomórkowego są rozgałęzione serpentynowate naczynia krwionośne, wyrastające z grubej gałęzi (rozgałęziony wzorzec naczyń). Wzorzec ten występuje powszechnie w guzkowej postaci raka podstawnokomórkowego, natomiast nie spotkamy go raczej w powierzchownej postaci BCC, którą cechuje polimorficzny wzorzec naczyń, składający się z cienkich naczyń serpentynowatych (nierozgałęzionych) oraz – sporadycznie – naczyń kłębuszkowatych. Linie siateczkowate i naczynia w kształcie kropek nie występują w raku podstawnokomórkowym. Jeśli zaś są widoczne, stanowią wzór przemawiający przeciw tej diagnozie. Należy jednak pamiętać, że każdy nowotwór, który rośnie pod powierzchownym splotem naczyniowym może posiadać na obrazie dermatoskopowym serpentynowate, rozgałęzione naczynia.

PRZYPADEK 2

Pacjentka lat 60 zgłosiła się do lekarza z powodu rosnącego guzka na bocznej, dolnej części pleców. Zmiana pojawiła się na skórze niezmienionej sześć miesięcy wcześniej. Wykwit wycięto i poddano badaniu histopatologicznemu.

Ryc. 4. PRZYPADEK 2. A: obraz kliniczny i makroskopowy. B: obraz dermatoskopowy, źródło światła niespolaryzowanego, C: obraz dermatoskopowy, źródło światła spolaryzowanego. D: obraz histopatologiczny. Diagnoza: naczyniak (łac. haemangioma capillo-cavernosum)

WzorzecKolorWzoryDiagnoza dermatoskopowaDiagnoza histopatologiczna
wykwit bezbarwnikowy, guzek; naczynia linijne różnego rodzajuróżowypowierzchniowa keratyna na uniesionym bezbarwnikowym wykwicie ma większe znaczenie niż naczynia i objaw ten nakazuje nam wykonać odpowiednią biopsję (wycinającą)rak kolczystokomórkowy/ rogowiak kolczystokomórkowy (nieprawidłowo, lecz nie można nazwać wykwitu naczyniakiem, jeśli widoczne są naczynia, tutaj: linijne)naczyniak (Haemangioma capillo-cavernosum cutis) postawienie diagnozy przy użyciu dermatoskopu w tym przypadku nie jest możliwe; nie jest to jednak istotne, gdyż wiadomo, że ten wykwit musi zostać wycięty

 

Wzory dla specyficznej diagnozy według analizy wzorca – zmiany naczyniowe

Naczyniaki krwionośne i malformacje naczyniowe

Naczyniaki i malformacje naczyniowe mają najbardziej charakterystyczne dermatoskopowe oblicze spośród wszystkich wykwitów. Zazwyczaj składają się tylko z jednego wzorca: grudek w kolorze od czerwonego do purpurowego, w zależności od stopnia natlenienia krwi w naczyniach.

Czarne grudki powstają w wyniku zakrzepicy naczyń lub wskazują na starsze strupy krwi, będące efektem zewnętrznego urazu. Pozostałe podstawowe elementy, takie jak linie, kropki, koła czy pseudopodia, w ogóle nie występują. W niektórych przypadkach można stwierdzić obecność obszarów bezstrukturalnych przylegających do grudek.

Nigdy nie należy stawiać diagnozy naczyniaka, jeśli wśród czerwonych lub purpurowych grudek są widoczne naczynia krwionośne w kształcie linii lub kropek. Taki wzorzec może być bowiem obecny w postaci amelanotycznej czerniaka złośliwego.

Naczyniaki – wzory dla specyficznej diagnozy:

WzorzecKolorWzory
typowy: tylko grudki
sporadycznie: grudki i obszary bezstrukturalne
typowy: czerwony i/lub purpurowy
sporadycznie: czarny
brak

Korelacja między dermatoskopią i dermatopatologią

Czerwone lub purpurowe grudki odpowiadają rozszerzonym i wypełnionym krwią naczyniom w skórze właściwej. Kolor zależy od stopnia utlenowania krwi i lokalizacji proliferacji naczyń. Naczynia umiejscowione wyżej w skórze właściwej są czerwone, natomiast te położone głębiej – raczej purpurowe.

PRZYPADEK 3

Pacjent lat 45 zgłosił się do lekarza z powodu pojawienia się małego ciemnoniebieskiego ogniska w górnej części znamienia skórnego na twarzy. Zmiana w postaci małej niebieskiej kropki pojawiła się około osiemnastu miesięcy wcześniej i systematycznie powiększała do wielkości około 3 mm w dniu wycięcia. Ognisko chorobowe poddano badaniu histopatologicznemu.

Ryc. 5. PRZYPADEK 3. A: obraz kliniczny i makroskopowy. B: obraz dermatoskopowy, źródło światła niespolaryzowanego, C: obraz dermatoskopowy, źródło światła spolaryzowanego. D: Obraz histopatologiczny. Diagnoza: znamię wrodzone, mieszane (ang. combined congenital nevus)

WzorzecKolorWzoryDiagnoza dermatoskopowaDiagnoza histopatologiczna
jeden wzorzec (bezstrukturalny)brązowy, niebieski i w kolorze skóry (kolory połączone niesymetrycznie tworzą chaos w tym wykwicie)wzory czerniaka złośliwego: niebieski obszar bezstrukturalny ułożony obwodowo; białe linie prostopadłe nieprzecinające sięczerniak złośliwy; znamię wrodzone, mieszaneznamię wrodzone mieszane (ang. combined congenital naevus)

 

Wzory dla specyficznej diagnozy według analizy wzorca – znamiona wrodzone mieszane (ang. combined congenital nevi)

Znamiona wrodzone mieszane mają cechy zarówno „znamienia błękitnego”, jak i „powierzchownego” albo „powierzchownego i głębokiego” znamienia wrodzonego. Termin ten mówi wszystko o dermatoskopowym charakterze znamienia wrodzonego, które łączy cechy obu tych znamion. W większości przypadków mamy do czynienia z niebieskim obszarem bezstrukturalnym w środku wykwitu (znamię błękitne), otoczonym przez brązowe linie siateczkowate lub brązowe grudki (lub jedno i drugie). Jeśli niebieski obszar bezstrukturalny jest położony obwodowo, a nie centralnie, rozróżnienie znamienia wrodzonego, mieszanego i czerniaka złośliwego jest trudne. Sporadycznie zamiast niebieskiego obszaru bezstrukturalnego występują niebieskie grudki, które rzadko mogą być rozłożone na całym obszarze wykwitu.

 

Przypadek 3. Znamię wrodzone, mieszane – wzory dla specyficznej diagnozy:

WzorzecKolorWzory
typowy: bezstrukturalny, linie siateczkowate, grudki
Kombinacje wzorców są zazwyczaj symetryczne
typowy: obszar bezstrukturalny: niebieski; linie siateczkowate i grudki: brązowe; sporadyczny: niebieskie grudkiniebieski obszar bezstrukturalny w środku

 

Korelacja między dermatoskopią a dermatopatologią

Zobacz: znamię błękitne i „powierzchowne” lub „powierzchowne i głębokie” znamiona wrodzone.

 

Wzory dla specyficznej diagnozy według analizy wzorca – znamiona błękitne oraz „powierzchowne” i „powierzchowne i głębokie” znamiona wrodzone

 

Znamiona błękitne – wzory dla specyficznej diagnozy:

WzorzecKolorWzory
typowy: obszar bezstrukturalny
sporadyczny: można znaleźć białe lub szare linie albo kropki w niebieskim obszarze bezstrukturalnym; nie powinno się ich interpretować jako wzorca
typowy: niebieski
sporadyczny: dodatkowo brązowy, szary lub biały
brak

 

Korelacja między dermatoskopią i dermatopatologią

Melanocyty skóry wypełnione melaniną wyglądają jak niebieskie lub szare obszary bezstrukturalne. Jeśli melanocyty zawierają mniej melaniny lub też nie zawierają jej wcale, obszar bezstrukturalny jest raczej białawo-szary, a nie niebieski.

 

Przypadek 3. „Powierzchowne” i „powierzchowne i głębokie” znamiona wrodzone – wzory dla specyficznej diagnozy:

WzorzecKolorWzory
typowy:
1. tylko grudki
2. linie siateczkowate (lub rozgałęzione) i grudki; grudki są większe niż w znamieniu Clarka, typowo jasnobrązowe albo w kolorze skóry, zazwyczaj w środku wykwitu

sporadyczny:
1. siateczkowate (lub rozgałęzione) linie obwodowo ułożone i obszar bezstrukturalny w środku (środek jest zazwyczaj hipopigmentowany)
2. kombinacja trzech wzorców: linii siateczkowatych, grudek i obszaru bezstrukturalnego (zazwyczaj w kolorze skóry)

rzadki: tylko siateczkowaty lub rozgałęziony bądź tylko bezstrukturalny wszystkie kombinacje wzorców są zazwyczaj symetryczne
typowy: jednolicie brązowy, w kolorze skóry i brązowy (centralna hiperpigmentacja) lub, jeśli siateczkowaty, nakrapianywszystkie występują tylko sporadycznie:
1. włosy terminalne
2. duże, wielokątne grudki w kolorze skóry lub jasnobrązowe, umieszczone w środku
3. białe kropki (prosaki)
4. pomarańczowe kropki
5. małe brązowe grudki, kropki lub naczynia w kształcie kropek w hipopigmentowanym środku linii siateczkowatych
6. zakrzywione linie
7. małe i ściśle przylegające koła

 

Korelacja między dermatoskopią i dermatopatologią

Histologiczna korelacja linii siateczkowatych została wyjaśniona w dziale podręcznika Dermatoskopia, poświęconym znamieniu Clarka. Brązowe grudki odpowiadają gniazdom melanocytowym na granicy skórno-naskórkowej; gniazda te są zazwyczaj większe w znamionach wrodzonych niż w znamieniu Clarka. Grudki w kolorze skóry świadczą o obecności lekko zabarwionych lub bezbarwnych gniazd melanocytowych w brodawkach skóry właściwej. Poszerzone brodawki skóry właściwej wypełnione melanocytami powodują, że naskórek odstaje na zewnątrz, co prowadzi do powstania wypukłości i pojawienia się wzorca zwanego w terminologii metaforycznej „wzorcem w kształcie kostki brukowej” (ang. cobblestone-like pattern). Gdy gniazda melanocytów występują nieco głębiej, czyli poniżej brodawek skóry właściwej, powierzchnia wypukłego naskórka jest wyrównana i wygląda jak obszar bezstrukturalny w kolorze skóry lub jasnobrązowy.

PRZYPADEK 4

Pacjentka lat 25 z jasnym fototypem skóry i niebieskimi oczami zgłosiła się z powodu zmieniającego się od miesiąca wykwitu na skórze brzucha. Zmiana polegała na pojawieniu się guzka w części bocznej ogniska. Z wywiadu wynika, że ognisko pojawiło się na skórze w postaci małej barwnikowej plamki około 2–3 lat wcześniej.

Ryc. 6. PRZYPADEK 4. A: obraz kliniczny i makroskopowy. B: obraz dermatoskopowy, źródło światła niespolaryzowanego, C i D: obraz histopatologiczny, barwienie hematoksylina-eozyna. E: obraz histopatologiczny, barwienie HMB 45. F: obraz histopatologiczny, barwienie S 100. Diagnoza: czerniak złośliwy inwazyjny, Clark 3, Breslow 0,5 mm

WzorzecKolorWzoryDiagnoza dermatoskopowaDiagnoza histopatologiczna
jeden wzorzec (bezstrukturalny)czarny, brązowy, szary, różowy (ułożone asymetrycznie, tworzą chaos w wykwiciewzory złośliwości: różowy obszar bezstrukturalny ułożony obwodowo, szare struktury; mały obszar grubych siateczkowatych linii (okolica godziny 9); wzór ten pozwala wykluczyć diagnozę raka podstawnokomórkowego i podejrzewać obecność czerniaka; polimorficzny wzorzec naczyniowy, obecność naczyń w kształcie kropek przemawia na korzyść czerniaka i wyklucza inne diagnozy, takie jak rak podstawnokomórkowyczerniak złośliwyczerniak złośliwy

 

Wzory dla specyficznej diagnozy według analizy wzorca – czerniak złośliwy

 

Przypadek 4. Czerniak złośliwy – wzory dla specyficznej diagnozy:

Wzorce i koloryWzory
więcej niż jeden wzorzec i więcej niż jeden kolor ułożone niesymetrycznie (chaos)1. obwodowo ułożony obszar bezstrukturalny w dowolnym kolorze (poza kolorem skóry)
2. szare koła, linie, kropki i grudki
3. czarne kropki lub grudki na obwodzie
4. pseudopodia lub linie promieniste na obwodzie, które nie zajmują całego obwodu
5. białe linie
6. grube linie siateczkowate
7. naczynia polimorficzne
8. linie równoległe na grzebieniach (szczytach linii papilarnych)

 

Korelacja między dermatoskopią a dermatopatologią

Histologiczne powiązania linii, kropek, grudek, kół i pseudopodiów oraz różne odcienie melaniny widoczne podczas badania dermatoskopowego (w zależności od miejsca ich występowania) znajdziecie Państwo w podręczniku Dermatoskopia.

Histologiczna korelacja obszarów bezstrukturalnych obwodowo ułożonych jest różna w zależności od ich koloru. Czarne obszary bezstrukturalne są efektem gęstej akumulacji melaniny w naskórku, szczególnie w jego rogowej warstwie. Brązowe obszary bezstrukturalne wiążą się zazwyczaj z rozmieszczeniem barwnikowych melanocytów, ułożonych na granicy skórno-naskórkowej w sposób charakterystyczny dla plamy soczewicowatej. Jednak ma to miejsce tylko wtedy, kiedy sople naskórkowe są spłaszczone. Gdyby sople były nienaruszone, w miejscu brązowego bezstrukturalnego obszaru wystąpiłyby linie siateczkowate. Niebieskie i szare obszary bezstrukturalne są związane z obecnością melaniny w skórze właściwej oraz/ lub nadmiernym rogowaceniem (hiperkeratozą) w leżącym nad nią naskórku (i w większości przypadków także ze współwystępującą hipergranulozą). Za białe obszary bezstrukturalne odpowiadają zwłókniałe obszary w skórze właściwej, które są zazwyczaj oznaką regresji. Szare linie, kropki, grudki lub koła powstają w wyniku akumulacji melanofagów w skórze właściwej. Melanofagi mogą być ułożone w zwarty sposób, tak że tworzą kropki lub grudki, liniowo wzdłuż sopli naskórkowych albo koliście wokół mieszków włosowych. Za czarne kropki i grudki odpowiadają albo gniazda melanocytów, albo skumulowana melanina w warstwie rogowej naskórka. Tak jak w znamieniu Reeda, obecność obwodowo ułożonych pseudopodiów lub linii promienistych wiąże się z istnieniem wiązek melanocytów na granicy skórno-naskórkowej, rozprzestrzeniających się odśrodkowo. Białe linie wskazują na zwłóknienia w skórze właściwej, grube brązowe linie siateczkowate zaś odpowiadają poszerzonym soplom naskórkowym wypełnionym atypowymi melanocytami. Równoległe linie na grzebieniach (szczytach linii papilarnych) powstają dlatego, że w dystalnych czerniakach złośliwych melanocyty rozprzestrzeniają się wzdłuż crista profunda intermedia.

Opracowane na podstawie Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca, Harald Kittler i wsp. Via Medica 2012 oraz przypadków własnych.

 

» Konferencje

  • 12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    Słupsk-Ustka 5-7.02.2016

    » zobacz więcej
  • Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Łódź, 12 marca 2016 r.

    » zobacz więcej
  • Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Rusza IV EDYCJA CYKLU KONFERENCJI NAUKOWYCH Akademia Czerniaka 2017

    Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i jego Sekcja Naukowa „Akademia Czerniaka” oraz Wydawnictwo Lekarskie PZWL zapraszają na IV edycję cyklu, poświęconego tematyce czerniaka. Konferencje są w tym roku również prowadzone w wyjątkowej, interaktywnej formule, która zyskała bardzo pozytywne opinie uczestników. Spotkania, którym przewodniczy Profesor Piotr Rutkowski, przeznaczone są dla wszystkich zainteresowanych lekarzy, a w szczególności chirurgów onkologicznych, onkologów klinicznych i chirurgów.

     

    Daty i miejsca konferencji:

    • Rzeszów – 11 marca 2017
    • Białystok – 1 kwietnia 2017
    • Bydgoszcz – 27 maja 2017


    PROGRAM TEGOROCZNYCH KONFERENCJI

    • Nowotwory skóry 2017 – perspektywy
    • Rola chirurgii w diagnostyce i leczeniu czerniaków o zaawansowaniu lokoregionalnym
    • Udział dermatologa w diagnostyce i terapii nowotworów skóry – profilaktyka i leczenie powikłań skórnych nowych terapii  
    • Leczenie przerzutów in-transit. Leczenie uzupełniające. Inne rzadkie nowotwory skóry
    • Postępy w leczeniu systemowym zaawansowanych czerniaków, powikłania terapii, znaczenie edukacji chorych. Inhibitory BRAF w leczeniu 1 linii czerniaka, rola przeciwciał anty-PD-1
    • Przypadki kliniczne. Przypadek kliniczny  z regionu. GŁOSOWANIE INTERAKTYWNE.
    • Debata: problemy terapii nowotworów skóry


    Nowością w IV edycji spotkań będą:

    1. DEBATA, podczas której będziemy odpowiadać na pytania zadane jeszcze przed konferencją za pośrednictwem strony www oraz analizować interesujące Państwa, zgłoszone wcześniej zagadnienia,

    2. przedstawienie PRZYPADKU KLINICZNEGO Z REGIONU - najlepsi specjaliści z poszczególnych ośrodków omówią wybrane przypadki chorobowe.

    » więcej informacji

» Współpraca

French Society of Dermatology

French Society of Dermatology
»

Clinical and Experimental Dermatology

Clinical and Experimental Dermatology
» zobacz więcej

Dermatologic Therapy

Dermatologic Therapy
» zobacz więcej