Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Zastosowanie kliniczne preparatów zawierających siarę bydlęcą w dermatologii

  • Dr n. med. Adriana Rakowska

    Dr n. med. Adriana Rakowska

    Łysienie androgenowe - diagnostyka różnicowa i leczenie

  • dr n. med. Agata Bulińska

    dr n. med. Agata Bulińska

    Wprowadzenie do dermatoskopii

Wprowadzenie do dermatoskopii według zmodyfikowanej analizy wzorca

Dr n. med. Agata Bulińska
specjalista dermatolog-wenerolog, Gdańsk, Polska,
Senior Lecturer, School of Medicine, The University of Queensland, Brisbane, Australia

W przeciwieństwie do innych nowotworów, które zwykle bywają niedostępne dla naszego wzroku, czerniaki złośliwe piszą charakterystycznym atramentem na skórze dla nas swoją wiadomość.
Dr Neville Davis

Mimo że dermatoskopia może być pomocna przy diagnozowaniu wykwitów i dolegliwości innych niż nowotwory skóry (ryc. 1), jej główną rolą jest wykluczenie bądź potwierdzenie rozpoznania czerniaka złośliwego. Służy ona również do diagnozowania pozostałych złośliwości w obrębie skóry i błon śluzowych. W skład grupy wykwitów określanych jako „melanocytowe” wchodzą łagodne i złośliwe nowotwory powstające z melanocytów: znamiona melanocytowe (ryc. 2) i czerniaki. Wszystkie pozostałe ogniska skórne są klasyfikowane jako „niemelanocytowe”. Ważne jest, aby pamiętać, że klasyfikację tę stosujemy zarówno w odniesieniu do barwnikowych, jak i bezbarwnikowych wykwitów skórnych.

 

Ryc. 1. Wykwity istotne w dermatoskopowej diagnostyce różnicowej czerniaka złośliwego

Ryc. 2. Zmodyfikowana klasyfikacja znamion melanocytowych wg Bernarda Ackermana

Dermatoskopia, tak jak wszystkie badania dodatkowe, nie zastępuje historii i badania lekarskiego. Jej zastosowanie nie powinno oznaczać rezygnacji z jednoczesnego diagnozowania czerniaka klinicznie.

Pod dermatoskopem badamy wykwity barwnikowe i bezbarwnikowe. Do tego celu opracowano następujące metody: klasyczna analiza wzorca, algorytm CASH, reguła ABCD, lista 7 punktów, metoda Menziesa, lista 3 punktów oraz zmodyfikowana analiza wzorca i jej krótkie wersje: algorytmy „Chaos i Wzory” i „Prognoza bez obecności barwnika” (jedyny istniejący algorytm dla wykwitów bezbarwnikowych). Większość z tych metod, poza zmodyfikowaną analizą wzorca, jest czasochłonna, a systemy punktowania wymagają zastosowania obliczeń. Systemy punktowania sprowadzają badającego do roli robota, który ma stwierdzić jedynie, czy ognisko jest łagodne, czy złośliwe, oraz nie motywują użytkownika do myślenia, bez którego zrozumienie tematu jest niemożliwe.

Analiza Wzorca – podstawowe zasady

Prezentowana metoda oceny barwnikowych wykwitów skórnych wywodzi się z „analizy wzorca” i opiera się na logicznej strukturze, wykorzystującej nieskomplikowane, zrozumiałe i jasno zdefiniowane terminy. Jeśli czytelnik stawia pierwsze kroki w dermatoskopii, szybko odkryje, że podstawowe zasady tej metody są całkiem proste. Jeśli natomiast posiada pewne doświadczenie, ale obecnie korzysta z innej metody, od razu zauważy brak wyszukanych opisów oraz metaforycznych terminów. O ile jednak zachowa otwarte i pozbawione uprzedzeń podejście, szybko dostrzeże korzyści płynące ze stosowania zmodyfikowanej analizy wzorca. Autorzy metody nie wymyślili nic nowego, lecz w miejsce powszechnie stosowanych, niepoprawnie zdefiniowanych metaforycznych opisów wprowadzili logiczny, poprawnie zdefiniowany i ustrukturyzowany system. Posłuży on jako baza, która pozwoli czytelnikowi zdobyć gruntowną wiedzę z zakresu dermatoskopii.

Podstawowe elementy

Chociaż liczba wszystkich możliwych postaci wykwitów skórnych jest nieskończona, to do ich opisania w celach diagnostycznych wystarczy tylko pięć podstawowych elementów: linie, pseudopodia, koła, kropki i grudki (ryc. 3, 4).

 

Ryc. 3. Pięć podstawowych elementów

Ryc. 4. Pięć możliwych wzorców linii.

Podstawowy wzorzec

Każdy z pięciu podstawowych elementów może być częścią wzorca, lecz tylko wielokrotne powtórzenie tej samej struktury jest niezbędne, aby stworzyć wzorzec.

Zbiór podstawowych elementów powinien obejmować znaczną część barwnikowego wykwitu. Innymi słowy, dwie lub trzy rozproszone linie, kropki, grudki, koła lub pseudopodia nie tworzą wzorca. Oceniając wzorzec barwnikowego wykwitu, bada się go z odległości, tak jak w przypadku oceny próbki histologicznej w powiększeniu „lupowym” (przeglądowym). Natomiast szczegóły, które są widoczne jedynie z bliska, nie są początkowo brane pod uwagę.

Kombinacje kolorów

Wykwit barwnikowy może składać się z jednego lub kilku kolorów (ryc. 5). Podobnie jak w przypadku wzorców, kolory mogą być ułożone symetrycznie lub niesymetrycznie. Z wyjątkiem brązowego, różne odcienie tego samego koloru nie powinny być interpretowane jako oddzielny kolor. Rozróżnienie koloru jasno- i ciemnobrązowego jest istotne ze względów diagnostycznych, ale tylko w jednoznacznych sytuacjach. Choć wiele wykwitów jest nieco jaśniejszych na obwodzie lub ma jasno zabarwione obszary wokół ujść mieszków włosowych, to należy je nadal klasyfikować jako wykwit jednokolorowy.

Liczba kolorów i obecność specyficznych barw mają ogromne znaczenie w dermatoskopii. Oceniając kolory ( jako wzorzec), badający powinien wiedzieć, kiedy badanie powinno być bardzo dokładne, a kiedy może być mniej precyzyjne. Barwa prawidłowej skóry różni się zarówno u poszczególnych osób, jak i w zależności od części ciała. Choć naturalny kolor skóry nie jest uważany za odrębny kolor, to służy jako punkt odniesienia, gdy chcemy zdefiniować kolor „biały”. Białe struktury muszą być wyraźnie jaśniejsze od otaczającej je normalnej skóry.

 

Ryc. 5. Kolory w dermatoskopii

Opisy barwnikowych wykwitów na podstawie wzorców i kolorów

Opisy wzorca (wzorców) i koloru (kolorów) stanowią zawsze pierwszy krok w kierunku diagnozy. Wykwit należy oglądać z pewnej odległości. Wzorzec powinien zajmować znaczną część barwnikowego wykwitu; wszystkie inne kwestie można wstępnie pominąć.

Początkujący mają tendencję do tego, by natychmiast zaprzątać sobie głowę szczegółami. Jednak – przynajmniej w pierwszym etapie – pojedyncza kropka czy pojedyncza grudka nie mają znaczenia. Jeśli istnieje taka potrzeba, można później włączyć te szczegółowe informacje do dalszej analizy.

Wzory

Czasami wykwity barwnikowe można jednoznacznie zdiagnozować na podstawie samego wzorca (-ów) i koloru (-ów). Częściej jednak ocena wzorca i koloru prowadzi do niewielkiej diagnozy różnicowej. W tej sytuacji należy szukać wzorów. Wzór to po prostu dodatkowa cecha, która sprawia, że dana diagnoza jest bardziej prawdopodobna niż inne możliwe rozpoznania (wyróżniamy wzory dla specyficznej diagnozy, w tym wzory złośliwości). Czasami wzorzec może stanowić także wzór, np. obszar bezstrukturalny obwodowo ułożony jest zarówno wzorcem, jak i (w pewnym kontekście) wzorem czerniaka złośliwego. Zazwyczaj wzory są zbyt ograniczonymi cechami, by tworzyć wzorzec, ale mimo to faworyzują jedną diagnozę kosztem drugiej. Wzory obejmują: specyficzne ułożenie podstawowych elementów, typowy kolor, specyficzną kombinację wzorca i koloru, charakterystyczny wzorzec naczyń, a nawet brak cechy. Wzory te mogą, ale nie muszą, występować. Im więcej wzorów, które potwierdzają daną diagnozę (i mniej tych, które potwierdzają diagnozę alternatywną), tym większe prawdopodobieństwo, że specyficzna diagnoza jest poprawna. Wzorzec i kolor ograniczają możliwe diagnozy różnicowe, natomiast wzór potwierdza lub wyklucza diagnozę.

Wzorzec naczyń

Naczynia krwionośne są widoczne w dermatoskopii ze względu na obecność hemoglobiny w ich świetle. Ocena wzorca (-ów) naczyniowego często przydaje się jako dodatkowy wzór w diagnostyce wykwitu. Wzorce utworzone przez naczynia są zazwyczaj mniej specyficzne niż wzorce utworzone przez melaninę. Naczynia są najbardziej widoczne wtedy, kiedy wykwit nie zawiera barwnika. W przypadku zmian skórnych o gęstym ułożeniu melaniny naczynia krwionośne mogą być słabo lub zupełnie niewidoczne. W przypadku częściowo zabarwionych wykwitów w trakcie badania ogólnego należy bardziej skupić się na barwnikowych strukturach niż na widocznych strukturach naczyniowych w bezbarwnikowej części. Jednak w przypadku całkowicie bezbarwnikowych wykwitów to naczynia stanowią jedyne dające się ocenić wzory.

Naczynia krwionośne opisujemy za pomocą tych samych geometrycznych elementów, jakie stosujemy przy definiowaniu elementów barwnikowych. Podobnie jak struktury barwnikowe, naczynia mogą wyglądać jak kropki, grudki czy linie (ryc. 6). Dodatkowe typy linii (w kształcie pętli, serpentynowate, heliakalne i kłębuszkowate) są zdefiniowane dla naczyń krwionośnych, jako że nie występują w strukturach barwnikowych. Analogicznie do wzorców barwnika zbiór naczyń tego samego rodzaju określa nam ich wzorzec.

 

Ryc. 6. Schemat rodzaju naczyń krwionośnych według nazewnictwa zmodyfikowanej analizy wzorca (w nawiasach, w języku angielskim, podano ich najbliższe metaforyczne odpowiedniki). (Obraz dermatoskopowy po prawej: czerniak (A), naczyniak (B), owrzodziały BCC (C), SCC (D), znamię skórne (E), BCC (F), IEC (G), IEC (H)). Naczynia mogą wyglądać jak kropki (A), grudki (lacunes) (B) lub linie (C–H), które mogą być z kolei proste (C), w kształcie pętli (hairpin vessels) (D), zakrzywione (comma vessels) (E), serpentynowate (linear irregular vessels) (F), śrubowate/heliakalne (corkscrew vessels) (G) lub kłębuszkowate (glomerular vessels) (H). Użyte skróty: BCC – rak podstawnokomórkowy; SCC – rak kolczystokomórkowy; IEC – śródnaskórkowy rak kolczystokomórkowy/ intraepidermal squamous cell carcinoma; CCA – nabłoniak naskórkowy jasnokomórkowy/clear cell acanthoma

Rodzaje naczyń (naczynia mogą wyglądać jak):

  1. kropki (A),
  2. grudki (B),
  3. linie (C–H),

Linijne naczynia mogą przyjmować sześć różnych kształtów:

  1. linie proste – bez zagięć;
  2. linie w kształcie pętli – gdy krzywizna linii jest tak ostra, że ta zmienia swój kierunek o 180°, a obie sekcje przyjmują równoległe ułożenie;
  3. linie zakrzywione – naczynia z płaską krzywizną;
  4. linie serpentynowate – gdy naczynie ma więcej niż jedną krzywiznę i wije się jak wąż;
  5. linie śrubowate (heliakalne) – gdy punkty zwrotne są skupione wokół centralnej osi;
  6. linie kłębuszkowate – gdy punkty zwrotne są blisko siebie i gęsto się przeplatają.

Poza budową naczyń krwionośnych ważną kwestią jest także ich ułożenie (ryc. 7).

 

Ryc. 7. Schemat rozmieszczenia naczyń krwionośnych według nazewnictwa zmodyfikowanej analizy wzorca (w nawiasach, w języku angielskim, podano ich najbliższe metaforyczne odpowiedniki). (Obraz dermatoskopowy po prawej: IEC (A), IEC (B), CCA (C), IEC (D), brodawka łojotokowa (E), SCC (F), skóra z uszkodzeniami posłonecznymi (G), BCC (H)). Rozmieszczenie naczyń krwionośnych może przybierać następujący układ: losowy (A), skupiony w grupki (B), w kształcie węża (string of pearls) (C), linijny (D), centralny (E), promienisty (starburst) (F), siateczkowaty (G) lub rozgałęziony (arborizing) (H). Użyte skróty: BCC – rak podstawnokomórkowy; SCC – rak kolczystokomórkowy; IEC – śródnaskórkowy rak kolczystokomórkowy/intraepidermal squamous cell carcinoma; CCA – nabłoniak naskórkowy jasnokomórkowy/ clear cell acanthoma

Rozmieszczenie naczyń krwionośnych może przybierać następujący układ:

  1. losowy (A),
  2. skupiony w grupki (B),
  3. w kształcie węża (C),
  4. linijny (D),
  5. centralny (E),
  6. promienisty (F),
  7. siateczkowaty (G).
  8. rozgałęziony (F).

W większości przypadków naczynia zdają się rozmieszczone losowo, co oznacza, że nie są ułożone w żaden specyficzny sposób. Istnieje jednak kilka istotnych wyjątków.

Znając te definicje, możemy opisywać budowę wszystkich wzorców naczyniowych i je klasyfikować. Do opisu wzorców naczyń stosuje się takie same zasady, jak przy opisie wzorców barwnikowych. Wzorzec naczyniowy składa się z kilku naczyń tego samego rodzaju. Jeśli dominuje jeden typ naczynia, taki wzorzec nazywamy monomorficznym, jeśli zaś występuje jednocześnie kilka wzorców naczyń, mamy wówczas do czynienia ze stanem polimorficznym.

Inne wzory

Oprócz wzorców naczyniowych istnieją inne wzory, które stosuje się do postawienia diagnozy. W tym miejscu należy wspomnieć, że najlepszym sposobem postawienia diagnozy jest stopniowy opis – najpierw wzorca, potem koloru, a na końcu wzoru. OPIS PORZEDZA DIAGNOZĘ! Opisowi wykwitu towarzyszy proces poznawczy. Terminy metaforyczne z ich powziętymi z góry diagnostycznymi implikacjami nie są w zmodyfikowanej analizie wzorca używane.

Wzorzec + Kolor + Wzór = Diagnoza

Algorytm „Chaos i Wzory” dla dermatoskopowej diagnostyki złośliwości (każdego typu) barwnikowych zmian skórnych

Chaos

Każdy nowotwór powstaje z pojedynczej zmutowanej komórki. Również czerniak wywodzi się z jednego zezłośliwionego melanocytu. Uważa się, że tylko mniej więcej co piąty czerniak rośnie z melanocytów znamion barwnikowych, a znaczna większość, bo 80%, powstaje de novo z pojedynczych melanocytów warstwy podstawnej naskórka, w skórze pozornie niezmienionej.

Tkanka nowotworowa rośnie chaotycznie. W związku z tym każdy wykwit, który ma nienaturalny wygląd – czyli jest inny, większy, „zaburza wzorzec”, jest „brzydkim kaczątkiem” oraz jest zmieniający się – należy poddać bardziej szczegółowemu badaniu.

Rozpoznawanie wzorca/wzorców, które jest umiejętnością mózgu każdego człowieka, dotyczy badania wykwitów na różnych poziomach. Zarówno na poziomie klinicznym, dermatoskopowym, jak i histologicznym pod mikroskopem tkanka nowotworowa cechuje się asymetrią i nieporządkiem architektonicznym (ryc. 8).

 

Ryc. 8. Chaos jako narzędzie badawcze. Dermatoskopowe obrazy czterech wykwitów występujących u tego samego pacjenta, wszystkie fotografie wykonano tego samego dnia. Wykwity w górnym rzędzie są symetryczne, zarówno pod względem koloru, jak i struktury. Wykwit w dolnym rzędzie po lewej stronie jest także symetryczny, jeśli pominiemy jego kształt. Wykwit w dolnym rzędzie po prawej stronie wykazuje asymetrię, zarówno pod względem struktur, jak i wzorca kolorów (wystarczy jednak, by tylko jedna z tych zmiennych była asymetryczna, by stwierdzić obecność chaosu). Wycięcie potwierdziło, że jest to czerniak złośliwy in situ

Oceniając chaos pod dermatoskopem, badamy ognisko pod kątem obecności asymetrii struktur i koloru, a nie kształtu wykwitu. Pamiętajmy, że Natura nie tworzy ognisk skórnych na desce kreślarskiej, więc dopuszczamy pewną dozę tolerancji.

Gdy chaos nie występuje (patrz wyjątki!, ryc. 9), przechodzimy do oceny następnej zmiany.

 

Ryc. 9. Wyjątki dla algorytmu „Chaos i Wzory”

Czasem chaos jest oczywisty dla wszystkich, niekiedy zaś jest wyrażony w bardziej dyskretny sposób. Generalna zasada jest taka, że jeśli mamy wątpliwości, uznajemy obecność chaosu i przechodzimy do bardziej szczegółowej analizy wykwitu (patrz drzewko decyzyjne algorytmu „Chaos i Wzory”, ryc. 10).

 

Ryc. 10. Drzewko decyzyjne algorytmu „Chaos i Wzory”

Gdy w wykwicie występuje jeden lub więcej wzorów złośliwości, należy takie ognisko poddać właściwej biopsji (najlepiej wyciąć cały wykwit z małym, około 2-milimetrowym marginesem skóry zdrowej). Jeśli za pomocą analizy wzorca dokonamy jednoznacznego rozpoznania brodawki łojotokowej, możemy odstąpić od wykonania wycięcia ogniska.

  • Obwodowe obszary bezstrukturalne

    Obszary bezstrukturalne znajdujemy często w centrum łagodnych wykwitów (głównie znamion wrodzonych i włókniaków twardych). Gdy obszar bezstrukturalny jest położony obwodowo, stanowi wzór złośliwości. Może pojawiać się w czerniaku, barwnikowej postaci raka podstawnokomórkowego (pBCC) i śródnaskórkowej barwnikowej postaci raka kolczystokomórkowego (pIEC). Obszar bezstrukturalny obwodowy, w zależności od korelacji histologicznej, może mieć dowolną, spotykaną w dermatoskopii barwę.

  • Grube linie siateczkowate lub rozgałęzione

    W łagodnych wykwitach z wzorcem linii siateczkowatych i rozgałęzionych linie są wyraźnie cieńsze od przestrzeni, które otaczają. W przypadku grubych linii siateczkowatych, widywanych w czerniakach, są one grubsze od przestrzeni, które otaczają. Grube brązowe linie siateczkowate odpowiadają poszerzonym soplom naskórkowym, wypełnionym atypowymi melanocytami.

  • Szare lub niebieskie struktury

    Struktury takie jak szare i niebieskie linie, koła, grudki czy kropki są skutkiem obecności melaniny w skórze właściwej. Melanina może występować tam w komórkach czerniaka, w melanofagach lub jako wolna melanina. Wzory te znajdujemy w czerniaku, barwnikowej postaci raka podstawnokomórkowego i śródnaskórkowej barwnikowej postaci raka kolczystokomórkowego.

  • Czarne kropki lub grudki – ułożone obwodowo

    Za czarne kropki i grudki odpowiadają złogi melaniny (w komórkach lub jako wolna melanina) w warstwie rogowej naskórka. Ułożone centralnie, pojawiają się w znamionach, lecz ułożone obwodowo kropki (pojedyncze komórki) czy grudki (gniazda nowotworowych melanocytów) mogą korelować z komórkami/gniazdami komórek czerniaka, rozprzestrzeniającymi się pagetoidalnie (czyli „do góry”, do warstwy rogowej naskórka, w pierwszej fazie wzrostu czerniaka). Ten wzór nie występuje w przypadku pBCC oraz pIEC, a jest patognomoniczny dla czerniaka.

  • Linie promieniste lub pseudopodia – ułożone segmentalnie

    Tak jak w znamieniu Reeda lub znamieniu nawrotowym, obecność obwodowo ułożonych pseudopodiów i linii promienistych odpowiada istnieniu wiązek melanocytów na granicy skórno-naskórkowej, rozprzestrzeniających się odśrodkowo. Gdy linie promieniste czy pseudopodia zlokalizowane są tylko na części obwodu wykwitu, należy podejrzewać czerniaka lub barwnikową postać raka podstawnokomórkowego. Linie barwnikowe wewnątrz wykwitu zbiegające się w jednym punkcie są charakterystyczne dla pBCC. Widywane mogą być również w barwnikowej postaci choroby Bowena (pIEC). Pseudopodia zlokalizowane niesymetrycznie na obwodzie są wysoce specyficzne dla czerniaka.

  • Białe linie

    W dermatoskopii zazwyczaj struktury barwnikowe tworzą wzorzec, a mniej zabarwione elementy „tło”. Wyjątkiem od tej reguły są białe struktury. Widoczny kolor biały musi być wyraźnie jaśniejszy od otaczającej wykwit skóry.

    Białe linie mogą odpowiadać zwłóknieniu w skórze właściwej. Niektóre białe linie prostopadłe, nieprzecinające się, są specyfikiem polaryzacji i można je dostrzec pod mikroskopem skóry ze źródłem światła spolaryzowanego. Takie linie, widoczne w ogniskach chaotycznych, są specyficzne dla czerniaka i pBCC. Linie białe (widziane w dermatoskopach ze źródłem światła niespolaryzowanego), korespondujące z brązowymi liniami siateczkowatymi (nazywanymi w terminologii metaforycznej „odwróconą siatką barwnikową”), wykazują wysoką patognomoniczność dla czerniaka.

  • Naczynia różnokształtne

    Naczynia nazywamy polimorficznymi, jeśli w wykwicie widzimy więcej niż jeden wzór naczyniowy. Jeśli wśród naczyń polimorficznych występują naczynia w kształcie kropek, sugeruje to obecność czerniaka.

  • Linie równoległe: grzebienie (dłonie i podeszwy) lub chaotyczne (paznokcie)

    Ze względu na anatomiczną budowę dłoni i stóp, typowym wzorcem dla wykwitów w lokalizacji obwodowej/ akralnej jest wzorzec linii równoległych. Jeśli barwnik ułożony jest na grzebieniach (szczytach linii papilarnych, definiowanych przez „kropki”, czyli ujścia gruczołów potowych ekrynowych), to nawet przy braku chaosu stanowi wzór czerniaka. Pragnę zaznaczyć, że czerniaki akralne, nawet jeśli nie mają wzoru linii równoległych na grzebieniach, mogą mieć pozostałe siedem wzorów złośliwości.

    Brązowe lub czarne linie równoległe widoczne na paznokciach należy szczegółowo badać pod kątem obecności chaosu, aby nie przeoczyć czerniaka macierzy paznokcia.

 

Ryc. 11. Wzory złośliwości w czerniakach złośliwych, numery na rycinach odpowiadają numerom wzorów złośliwości w algorytmie. 1. Obwodowe obszary bezstrukturalne (niebieskie), 2. Grube siateczkowate linie (strzałka), 3. Szare kropki, 4. Czarne kropki, ułożone obwodowo, 5. Linie promieniste, ułożone segmentalnie, 6. Białe linie, 7. Naczynia różnokształtne (polimorficzne), 8. Linie równoległe na grzebieniach

Ryc. 12. Wzory złośliwości w wykwitach złośliwych niemelanocytowych, numery na rycinach odpowiadają numerom wzorów złośliwości w algorytmie. 1. Obwodowe obszary bezstrukturalne (białe) w pIEC, 3. Niebieskie struktury (niebieskie grudki) w pBCC, 5a i 5b. Linie promieniste ułożone segmentalnie (strzałka) w pBCC, 6. Białe linie w pBCC, 7. Naczynia różnokształtne (polimorficzne) w pBCC

Podsumowanie

Badanie chaosu to procedura przesiewowa, która w praktyce wymaga minimalnej wiedzy oraz czasu. Jeśli napotykamy chaos, należy szukać wzorów. Ta część procesu wymaga większej wiedzy i poświęcenia pewnej ilości czasu, ale – jako że nie ma żadnych wymogów przeprowadzenia obliczeń – proces ten mogą z łatwością przeprowadzić nawet zapracowani lekarze w warunkach codziennej praktyki lekarskiej. Doświadczony dermatoskopista może wówczas zastosować analizę wzorca, by postawić diagnozę różnicową, ale wcześniejsze zastosowanie algorytmu „Chaos i Wzory” pozwoli mu zmniejszyć nakład pracy.

Algorytm „Prognoza bez obecności barwnika” dla dermatoskopowej oceny bezbarwnikowych wykwitów skórnych

Drzewko decyzyjne algorytmu „Prognoza bez obecności barwnika” opisuje proces oceny wykwitów, w k tórych barwnik melaninowy nie występuje (tj. kolor czarny, brązowy, szary i niebieski, zależnie od głębokości występowania melaniny w skórze). Ogniska bezbarwnikowe mogą posiadać zabarwienie zależne od keratyny (żółte lub pomarańczowe) oraz hemoglobiny (czerwone, purpurowe lub czarne).

Oba składniki – melanina i hemoglobina – mogą odpowiadać za obecność czarnego i niebieskiego zabarwienia. Wątpliwości pomogą nam zazwyczaj rozwiać kolory brązowy i szary, towarzyszące melaninie. Gdy natomiast występują one tylko w połączeniu z kolorem czerwonym, najlepszą interpretacją jest obecność hemoglobiny.

W przeciwieństwie do wykwitów z obecnością melaniny, w przypadku zmian bezbarwnikowych musimy wspierać się objawami klinicznymi, aby podjąć decyzję o wykonaniu biopsji oraz podjąć próbę postawienia diagnozy czy diagnoz różnicowych.

Owrzodzenie

W pierwszej kolejności w algorytmie „Prognoza bez obecności barwnika” oceniamy wykwit pod kątem występowania owrzodzenia. Owrzodzenie widoczne w klinicznym lub też dermatoskopowym badaniu bez wyraźnej historii urazu powinno prowadzić do wykonania właściwej biopsji (najlepiej wycinającej). Zazwyczaj owrzodzenie jest lepiej widoczne w badaniu klinicznym. Surowica obecna na jego powierzchni ma właściwości klejące i może spowodować przylgnięcie włókna ubraniowego lub też wypadniętego włosa. Dlatego przyklejone włókno, widoczne pod dermatoskopem (mikroskopem skóry), jest dermatoskopowym wzorem owrzodzenia!

Owrzodzenie występuje powszechnie w rakach podstawnokomórkowych i jest wzorem dla BCC. Jednak w związku z tym, że tkanka nowotworowa jest krucha, owrzodzenie może być zaobserwowane w każdym rodzaju złośliwości.

Białe wzory: białe linie i wzory keratynowe

Gdy owrzodzenie jest nieobecne, następnym krokiem oceny bezbarwnikowego wykwitu jest poszukiwanie białych wzorów.

Białymi wzorami

Nazywamy białe linie w jakimkolwiek wykwicie skórnym oraz – w przypadku ognisk uniesionych – wzory wytworzone przez keratynę: białe koła (ryc. 13), białe obszary bezstrukturalne lub powierzchniową keratynę (ryc. 13, 14).

 

Ryc. 13. Wzory keratynowe: białe koła i biały obszar bezstrukturalny w raku kolczystokomórkowym in situ na skórze twarzy, obraz dermatoskopowy

Ryc. 14. Wzory keratynowe: powierzchniowa keratyna i białe obszary bezstrukturalne w raku kolczystokomórkowym in situ na skórze ucha, po lewej obraz makroskopowy, po prawej obraz dermatoskopowy

Białe linie

Wyróżniamy dwa typy białych linii (zarówno w barwnikowych, jak i w bezbarwnikowych wykwitach).

Pierwsze widoczne są pod obu typami dermatoskopów i nazywamy je białymi liniami siateczkowatymi. Drugie widać w mikroskopach skóry ze źródłem światła spolaryzowanego.

Oba typy białych linii są wzorami złośliwości.

Jednak struktury te można spotkać także w łagodnych wykwitach, dlatego ogniska chorobowe należy rozpatrywać w kontekście klinicznym.

Na przykład białe linie siateczkowate są wzorem złośliwości, lecz podobne struktury można zaobserwować w wykwitach liszaja płaskiego jako białe linie siateczki Wickhama (spowodowane granulozą warstwy ziarnistej, a nie włóknieniem warstwy brodawkowej skóry właściwej).

Białe linie widoczne w dermatoskopach ze źródłem światła spolaryzowanego (włóknienie głębszej niż brodawkowa, czyli siateczkowej warstwy skóry właściwej), nazywane specyfikiem polaryzacji, są wzorem wielu łagodnych wykwitów. Występują w bliznach, znamionach Spitz, włókniakach twardych, łagodnym rogowaceniu liszajowatym czy ziarniniakach naczyniowych.

Białe linie są wysoce charakterystyczne dla wykwitów złośliwych – czerniaków i raków podstawnokomórkowych. Gdy występują w czerniakach, to głównie w inwazyjnych postaciach, rzadziej zaś w tych in situ.

Wzory keratynowe

W ogniskach uniesionych, w których nie występuje owrzodzenie i nie stwierdzamy obecności białych linii, szukamy wzorów utworzonych przez keratynę. Są trzy możliwości klinicznego lub dermatoskopowego stwierdzenia obecności keratyny w wykwicie. Pierwsza to keratyna na powierzchni skóry, która jest widoczna jako łuska, druga i trzecia zaś to keratyna występująca poniżej warstwy rogowej naskórka i przybierająca wzór białych kół oraz białych obszarów bezstrukturalnych. W uniesionych wykwitach skóry dermatoskopowe wzory białych kół, białych obszarów bezstrukturalnych i powierzchniowej keratyny są wzorami raka kolczystokomórkowego (SCC) i rogowiaka kolczystokomórkowego (KA).

Wzorzec naczyniowy

Jeśli bezbarwnikowego wykwitu nie można zdiagnozować klinicznie, nie jest on owrzodziały i nie posiada białych wzorów, to przechodzimy do ostatniego stopnia algorytmu – analizy wzorca naczyniowego.

W celu osiągnięcia bardziej dokładnej diagnozy, analizie wzorca naczyniowego można poddać ognisko, w stosunku do którego podjęliśmy już decyzję o wykonaniu biopsji na podstawie obecności owrzodzenia lub białych wzorów.

Po pierwsze, oceniamy, czy ognisko jest płaskie czy uniesione.

Ta sama budowa naczyń ma różne znaczenie diagnostyczne nie tylko w zależności od tego, czy wykwit jest guzkowy czy płaski, ale także ze względu na jego grubość. Pętle włośniczek, które wzrastają z powierzchownego splotu naczyniowego i rozciągają się w kierunku powierzchni skóry, mogą wyglądać jak kropki lub linie zakrzywione albo w kształcie pętli, w zależności od kąta, pod jakim są oglądane. W płaskich wykwitach większość tych naczyń ogląda się na ich zakończeniach, przez co wyglądają jak kropki lub krótkie zakrzywione linie. Gdy wykwit staje się grubszy, coraz więcej naczyń ogląda się skośnie, co sprawia, że wyglądają jak pętle. W przypadku nowotworów złośliwych bardziej powszechnym zjawiskiem jest nowotworzenie naczyń, jako że nowotwory te stają się grubsze.

Jeśli ognisko jest płaskie, to sprawdzamy, czy wzorzec naczyniowy jest polimorficzny czy monomorficzny

Wzorzec polimorficzny występuje wtedy, kiedy w wykwicie jest więcej niż jeden typ naczyń krwionośnych, bez wyraźnej przewagi jednego rodzaju naczyń nad drugimi. Pojedyncza kropka, grudka czy linia nie czynią wzorca polimorficznym. Polimorficzny wzorzec może być złożony albo z dwóch różnych rodzajów naczyń ułożonych w dwóch różnych partiach wykwitu, albo z różnych typów naczyń, pstro rozmieszczonych na całej powierzchni ogniska.

Wzorzec polimorficzny, w którym występują naczynia w kształcie kropek, podejrzany jest o obecność czerniaka złośliwego. Dlatego zawsze wymaga wykonania odpowiedniej biopsji.

Wzorcem monomorficznym nazywamy wzorzec, w którym zdecydowanie przeważa jeden rodzaj naczyń (kropki, serpentynowate, kłębuszkowe i grudki).

W wykwitach uniesionych ocena dotycząca budowy naczyń, czyli polimorficznego czy monomorficznego wzorca naczyniowego, nie jest pomocna dla algorytmicznej decyzji.

Decydujemy jedynie, czy naczynia są ułożone niespecyficznie (dowolnie/chaotycznie) czy występuje specyficzne ułożenie naczyń (promieniste lub rozgałęzione oraz wężowate lub ześrodkowane).

Za pomocą drzewka decyzyjnego próbujemy osiągnąć specyficzną diagnozę lub diagnozy różnicowe i/ bądź też podjąć decyzję o wykonaniu właściwej biopsji.

Podsumowanie

Algorytm dla bezbarwnikowych wykwitów skórnych jest mniej specyficzny niż ten dla ognisk barwnikowych. Jednak po uwzględnieniu objawów klinicznych, czyli owrzodzenia, białych linii, wzorów keratynowych oraz budowy i ułożenia naczyń krwionośnych, algorytmiczny proces badawczy może doprowadzić nas do prognozowania diagnozy, diagnoz różnicowych oraz – w przypadku podejrzewania złośliwości w badanym wykwicie – podjęcia decyzji o wykonaniu biopsji w celu jego weryfikacji histologicznej.

Należy pamiętać, że żadna metoda, nawet wsparta wiedzą i doświadczeniem (włączając metody omawiane powyżej), nie ma 100-procentowej czułości w diagnozowaniu złośliwości, w szczególności czerniaka złośliwego. Przy tych ograniczeniach, niezależnie od analizy wzorca, każde ognisko uniesione (guzkowe), twarde i rosnące (UTR), w przypadku którego nie potrafimy z całkowitą pewnością postawić łagodnej diagnozy, powinno być wycięte w celu wykluczenia czerniaka złośliwego (w tym czerniaka amelanotycznego).

Uwagi praktyczne

Badania wykazały, że kontrola skóry przeprowadzana co trzy lata pozwala na wykrywanie wczesnych, mniej zaawansowanych (wyleczalnych) postaci czerniaków. W przypadku pacjentów z grupy ryzyka badania trzeba przeprowadzać częściej. Należy również informować wszystkich pacjentów, aby zgłaszali się do lekarza z nowymi wykwitami lub ogniskami, w których zauważyli zmiany.

Pacjent powinien być podczas badania rozebrany i przebadany z przodu oraz z tyłu, klinicznie i dermatoskopowo. Najwygodniej użyć do tego celu wyższego niż kozetka stołu zabiegowego; w ten sposób chronimy swój kręgosłup i mamy możliwość dokładnego obejrzenia wszystkich wykwitów. Pamiętajmy o tych ogniskach, które mogą znajdować się w trudno dostępnych miejscach, takich jak owłosiona skóra głowy, za uszami, między palcami (także na stopach). Włosy można rozgarniać palcami, niektórzy używają do tego celu suszarki. Po osiągnięciu wprawy przebadanie typowego pacjenta nie trwa dłużej niż 10–15 minut. Gdy badamy skórę czy błony śluzowe okolic płciowych, zalecana jest asysta pielęgniarki w trakcie badania (pozwoli to uniknąć ewentualnych insynuacji na nasz temat).

Autorka (jak i wielu klinicystów w różnych zakątkach naszego globu) w codziennej praktyce używa dermatoskopu Heine Delta 20 (niespolaryzowany – konieczne użycie płynu immersyjnego; autorka stosuje w tym celu zwykły płyn do dezynfekcji skóry). Dermatoskop ten posiada doskonałą optykę z jasnym LED-owym oświetleniem. Baterie w rękojeści wystarczą na rok codziennej, intensywnej pracy. Warto zaopatrzyć się również w dermatoskop ze spolaryzowanym źródłem światła; jako drugie urządzenie można wybrać tańszy model. Oba rodzaje dermatoskopów, zarówno ze spolaryzowanym jak i niespolaryzowanym źródłem światła, uwidaczniają inne cechy wykwitu istotne w diagnostyce dermatoskopowej. Urządzenie DermLite 3 to „dwa urządzenia w jednym”, posiada tryb przełączania źródła światła z niespolaryzowanego na spolaryzowane.

Do archiwizacji ognisk chorobowych autorka korzysta z cyfrowego aparatu fotograficznego (zwykła „lustrzanka” Canon 1000). Zmienia obiektywy, aby wykonać zdjęcia kliniczne, makroskopowe oraz dermatoskopowe. Posługuje się obiektywem z niespolaryzowanym źródłem światła Dermaphot oraz obiektywem ze spolaryzowanym źródłem światła DermLite Foto 3Gen.

Na rynku dermatoskopów można poszukać nowszych aparatów różnych firm do archiwizacji zdjęć. Archiwizowanie przypadków i konfrontowanie obrazów zmian chorobowych własnych pacjentów z wynikiem badania histopatologicznego pozwala poszerzyć naszą wiedzę i szlifować umiejętności aż do wiedzy eksperckiej. Większość z nas robi zdjęcia rodzinne czy z wakacji, a umiejętność ich zgrywania z aparatu na komputer jest znana większości z nas. Analogicznie można stworzyć własną kolekcję przypadków. Jeśli zaprzyjaźnimy się z patologiem, który wykonuje nam badania, to przy dobrej woli koleżanki/ kolegi możemy liczyć na otrzymanie zdjęć histologicznych ciekawszych diagnozowanych przypadków.

Chciałabym serdecznie zaprosić wszystkich chętnych do skorzystania z wyjątkowej możliwości szkolenia się poprzez uczestnictwo w grupie DERMATOSCOPY na Facebooku.

Została ona stworzona przez profesora Haralda Kittlera, a moderatorami są m.in. współautorzy podręcznika Dermatoskopia. Grupa DERMATOSCOPY liczy już niemal 3000 osób – lekarzy ze wszystkich zakątków naszej planety. Można aplikować o zaproszenie i korzystać z bycia członkiem międzynarodowej grupy dermatoskopistów. Oprócz fantastycznej formy nauki u boku światowych autorytetów wielką zaletą tego forum jest aktywne członkostwo w ogólnoświatowej rodzinie dermatologicznej.

Zapraszam także serdecznie, oprócz studiowania podręcznika Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca, do korzystania z materiałów MELANOMASIGNATURE. BLOGSPOT.COM, blogu poświęconego nauczaniu dermatoskopii. Oprócz prezentacji dydaktycznych znajdziecie tam Państwo także wiele linków kierujących zainteresowanych do wiadomości na temat wczesnego wykrywania czerniaka i innych nowotworów skóry.

Życzę wszystkim Szanownym Dermatologom w Polsce sukcesów i przyjemności z korzystania z dermatoskopii.

 

Opracowano na podstawie Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca Haralda Kittlera i wsp. oraz podanego piśmiennictwa.

 

Piśmiennictwo

  • Pehamberger H., Steiner A., Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987 Oct; 17 (4): 571–583.
  • Kittler H. Dermatoscopy: Introduction of a new algorithmic method based on pattern analysis for diagnosis of pigmented skin lesions. Dermatopathology: Practical & Conceptual 13 (1) [3]. 2007.
  • Kittler H., Riedl E., Rosendahl C., Cameron A. Dermatoscopy of unpigmented lesions of the skin: a new classification of vessel morphology based on pattern analysis, Dermatopathology: Practical & Conceptual 14, no. 4 (December 2008).
  • Rosendahl C., Tschandl P., Cameron A., Kittler H. Diagnostic accuracy of dermatoscopy for melanocytic and nonmelanocytic pigmented lesions. J Am Acad Dermatol 2011 Jun; 64 (6): 1068–1073.
  • Rosendahl C., Cameron A., McColl I., Wilkinson D. Dermatoscopy in routine practice – “Chaos and Clues.”Aust Fam Physician. 2012 Jul; 41 (7): 482–487.
  • Kittler H., Rosendahl C., Cameron A., Tschandl P. Dermatoskopia. Via Medica, Gdańsk 2012.
  • Rosendahl C., Cameron A., Tschandl P., Bulinska A., Zalaudek I, Kittler H. Prediction without Pigment: a decision algorithm for non-pigmented skin malignancy. Dermatopathology: Practical & Conceptual; 2013; 4 (1): 9.

 

Pobierz jako plik PDF: Wprowadzenie do dermatoskopii według zmodyfikowanej analizy wzorca

 

» Konferencje

  • 12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    Słupsk-Ustka 5-7.02.2016

    » zobacz więcej
  • Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Łódź, 12 marca 2016 r.

    » zobacz więcej
  • Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Rusza IV EDYCJA CYKLU KONFERENCJI NAUKOWYCH Akademia Czerniaka 2017

    Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i jego Sekcja Naukowa „Akademia Czerniaka” oraz Wydawnictwo Lekarskie PZWL zapraszają na IV edycję cyklu, poświęconego tematyce czerniaka. Konferencje są w tym roku również prowadzone w wyjątkowej, interaktywnej formule, która zyskała bardzo pozytywne opinie uczestników. Spotkania, którym przewodniczy Profesor Piotr Rutkowski, przeznaczone są dla wszystkich zainteresowanych lekarzy, a w szczególności chirurgów onkologicznych, onkologów klinicznych i chirurgów.

     

    Daty i miejsca konferencji:

    • Rzeszów – 11 marca 2017
    • Białystok – 1 kwietnia 2017
    • Bydgoszcz – 27 maja 2017


    PROGRAM TEGOROCZNYCH KONFERENCJI

    • Nowotwory skóry 2017 – perspektywy
    • Rola chirurgii w diagnostyce i leczeniu czerniaków o zaawansowaniu lokoregionalnym
    • Udział dermatologa w diagnostyce i terapii nowotworów skóry – profilaktyka i leczenie powikłań skórnych nowych terapii  
    • Leczenie przerzutów in-transit. Leczenie uzupełniające. Inne rzadkie nowotwory skóry
    • Postępy w leczeniu systemowym zaawansowanych czerniaków, powikłania terapii, znaczenie edukacji chorych. Inhibitory BRAF w leczeniu 1 linii czerniaka, rola przeciwciał anty-PD-1
    • Przypadki kliniczne. Przypadek kliniczny  z regionu. GŁOSOWANIE INTERAKTYWNE.
    • Debata: problemy terapii nowotworów skóry


    Nowością w IV edycji spotkań będą:

    1. DEBATA, podczas której będziemy odpowiadać na pytania zadane jeszcze przed konferencją za pośrednictwem strony www oraz analizować interesujące Państwa, zgłoszone wcześniej zagadnienia,

    2. przedstawienie PRZYPADKU KLINICZNEGO Z REGIONU - najlepsi specjaliści z poszczególnych ośrodków omówią wybrane przypadki chorobowe.

    » więcej informacji

» Współpraca

French Society of Dermatology

French Society of Dermatology
»

Clinical and Experimental Dermatology

Clinical and Experimental Dermatology
» zobacz więcej

Dermatologic Therapy

Dermatologic Therapy
» zobacz więcej