Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Zastosowanie kliniczne preparatów zawierających siarę bydlęcą w dermatologii

  • Dr n. med. Adriana Rakowska

    Dr n. med. Adriana Rakowska

    Łysienie androgenowe - diagnostyka różnicowa i leczenie

  • dr n. med. Agata Bulińska

    dr n. med. Agata Bulińska

    Wprowadzenie do dermatoskopii

Wprowadzenie do dermatoskopii

Dr n. med. Agata Bulińska
specjalista dermatolog-wenerolog, Gdańsk, Polska,
Senior Lecturer, School of Medicine, The University of Queensland, Brisbane, Australia

Dermatoskopia w Polsce

Dermatoskopia jest nieinwazyjną techniką oceny wykwitów skórnych. Skórę ogląda się za pomocą ręcznego mikroskopu o małym powiększeniu. W przypadku dermatoskopów z niespolaryzowanymi źródłami światła punkt styku ze skórą należy pokryć płynem immersyjnym. Jeśli zaś źródło światła jest spolaryzowane, wówczas nie ma takiej potrzeby. Celem dermatoskopii jest poprawa dokładności diagnostyki wszystkich barwnikowych wykwitów skórnych.

Umieralność na czerniaka

W Polsce każdego roku wykrywa się ok. 2200 nowych przypadków inwazyjnego czerniaka złośliwego, rocznie umiera około 1100 osób. Przyjmując, że wszystkie inwazyjne czerniaki są rejestrowane, wskaźnik śmiertelności w Polsce z powodu czerniaka złośliwego wynosi w przybliżeniu 50%, podczas gdy we Francji i Australii odpowiednio 20% i 10%. Gdyby wskaźnik umieralności na czerniaka w Polsce spadł do poziomu Francji, oznaczałoby to, że rocznie przeżywałoby dodatkowo ok. 650 osób, spośród których większość jest poniżej 40. r.ż.

 

Ryc. 1. Dermatoskopy zaleca się lekarzom zajmującym się nowotworami skóry jako „standardowe narzędzie opieki” (wg oficjalnych „Wytycznych dotyczących praktyki klinicznej w Australii i Nowej Zelandii”, krajach o najwyższej występowalności czerniaka); są one w ich pracy tak samo ważne jak stetoskopy stosowane w ogólnej praktyce lekarskiej.
A – niepolaryzujący Welch Allen; B – niepolaryzujący Heine Delta 20; C – polaryzujący Dermite 2HR; D – Dermite DL3, w którym można zmieniać tryby (polaryzujący i niepolaryzujący)

Historia dermatoskopii

Dermatoskopia to stosunkowo nowa dziedzina nauki, a prowadzone badania są w bardzo aktywnej, rozwojowej fazie. W 1987 r. Pehamberger stworzył „analizę wzorca” i koncepcję „mikroskopii epiluminescencyjnej”. Pierwszy, ręczny jednookularowy mikroskop stał się dostępny w 1989 r. W 1994 r. W. Stolz opublikował zasadę ABCD dermatoskopii. W 1996 r. wprowadzono metodę Menziesa diagnostyki czerniaków złośliwych. W 1998 r. Geppi Argenziano stworzył listę 7 punktów, a w 2000 roku za pośrednictwem internetu odbyło się tzw. consensus meeting, podczas którego Peter Soyer i inni stworzyli listę 3 punktów. Lista ta ze względu na swoją prostotę została powszechnie przyjęta.

Zgodnie z listą 3 punktów, jeśli barwnikowy wykwit skórny ma 2 z 3 cech, powinien zostać wycięty. Cechy te to:

  1. asymetria barwy lub struktury,
  2. nietypowa siatka barwnikowa,
  3. niebiesko-białe struktury.

 

Ryc. 2. Ten inwazyjny czerniak złośliwy wyglądał niegroźnie, dopóki nie został przebadany za pomocą dermatoskopu (Heine delta 20). Nie ma siatki barwnikowej (tak jak w przypadku 50% czerniaków), ale w związku z tym, że występują asymetria i „niebieskie struktury”, zgodnie z listą 3 punktów mamy do czynienia z czerniakiem złośliwym

Struktury w dermatoskopii

Zasadniczo dermatoskopia polega na analizie i interpretacji struktur i barw. W 2007 r. Harald Kittler przedstawił nowy rewolucyjny system „zmodyfikowanej analizy wzorca”, w którym metaforyczna terminologia, która się do tego czasu rozwinęła, została zastąpiona precyzyjnie sformułowanymi terminami geometrycznymi. Stworzono krótki algorytm „chaos i wzory”, który można stosować w codziennej praktyce lekarskiej do oceny wszystkich barwnikowych wykwitów, bez względu na to, czy mają charakter melanocytowy, czy nie. Rozwinięty przez Rosendahla i wsp. (JAAD 2011) algorytm pokazuje czułość i specyficzność podobną do innych publikowanych algorytmów, ale jest to pierwszy system, który można stosować do oceny wszystkich wykwitów złośliwych bez potrzeby wcześniejszego decydowania, czy są melanocytowe.

Definicje struktur w „zmodyfikowanej analizie wzorca” (odpowiadające pojęciom nazewnictwo metaforyczne podano w nawiasach):

  1. Linia: A – s iateczkowata, B – rozgałęziona, C – promienista, D – równoległa, E – zakrzywiona (struktura składająca się z szeregu podobnie wygiętych linii ułożonych w postaci pakietu, którego długość znacznie przekracza szerokość) (network/siatka, finger-printing/odciski palców, linie papilarne, brain- -like/mózgowate, fat fingers/tłuste palce, radial streaming/smugi promieniste, maple leaf-like structures/ struktury w kształcie liścia klonu, spoke-wheels/szprychowane koła).
  2. Pseudopodium – linia buławkowato (gruszkowato) zakończona.
  3. Koło – linia zakrzywiona, której wszystkie punkty są równo oddalone od środka (strawberry pattern/wzór w kształcie truskawki).
  4. Grudka – dobrze odgraniczony obszar każdego kształtu, większy od kropki (globules/ciałka, ciałka skupione, leaf-like areas/obszary w kształcie liścia, cobblestones/kostka brukowa, lacunes/lakuny, ovoid nests/ gniazda w kształcie jaja).
  5. Kropka – drobny okrągły punkt (zbyt mały, by mógł przyjąć inny kształt) (peppering/obszar posypany pieprzem).
  6. Obszar bezstrukturalny – obszar bez żadnych, wymienionych powyżej, dominujących struktur (blotches/plamy atramentu, blue- -white veil/biało-niebieski welon, scar-like de-pigmentation/odbarwienia bliznopodobne, regression areas/obszary regresji).

Celem dermatoskopii jest poprawa skuteczności w diagnozowaniu nowotworów złośliwych skóry we wczesnym, wyleczalnym stadium. Dzięki zastosowaniu nowszych, prostszych algorytmów istnieje większe prawdopodobieństwo, że koledzy chętniej włączą dermatoskopię w codzienną praktykę lekarską. Autorka ma nadzieję, że wykorzystanie dermatoskopii przyczyni się do zmniejszenia umieralności z powodu złośliwych nowotworów skóry u pacjentów w Polsce.

 

Ryc. 3. Schemat wszystkich podstawowych struktur występujących w „zmodyfikowanej analizie wzorca” (Kittler). Linie (A – siateczkowate; B – rozgałęzione; C – promieniste; D – równoległe; E – zakrzywione); Pseudopodia – F; Koła – G; Grudki – H; Kropki – I; Obszar bezstrukturalny – J

Ryc. 4. Przykłady struktur, których nazewnictwo jest zgodne z terminologią „zmodyfikowanej analizy wzorca”

Tab. 1. Osiem wzorów złośliwości
1.Obwodowo ułożone obszary bezstrukturalne (w każdej barwie oprócz koloru skóry)5.Naczynia różnokształtne (polimorficzne)
2.Szare lub niebieskie struktury6.Białe linie
3.Czarne kropki lub grudki – ułożone obwodowo7.Grube siateczkowate lub rozgałęzione linie
4.Linie promieniste lub pseudopodia – ułożone segmentalnie8.Linie równoległe, grzebienie (szczyty linii papilarnych)

 

Dermatoskopia i dermatopatologia

Lekarz praktyk obserwuje wykwity skórne w płaszczyźnie poziomej, podczas gdy patomorfolog/dermatopatolog bada je w płaszczyźnie pionowej. Dermatoskopia dodaje klinicyście perspektywę trójwymiarową, ponieważ melanina objawia się w różnych kolorach w zależności od głębokości występowania w skórze.

Algorytm „chaos i wzory” do dermatoskopowej oceny barwikowych wykwitów skórnych opiera się na analizie wzorców, kolorów i wzorów(struktur wykwitu). Melanina zlokalizowana na granicy skórno-naskórkowej jest brązowa jak w przypadku większości znamion. Podczas zaburzonego wzrostu nowotworu złośliwego melanina może przesuwać się w górę do warstwy rogowej naskórka, gdzie przyjmuje barwę czarną, lub w dół do skóry właściwej, gdzie z powodu efektu Tyndalla przyjmuje barwę szarą lub niebieską.

Dermatoskopista w wykwicie skórnym szuka „chaosu” (definiowanego jako asymetria koloru lub struktury). Gdy go rozpozna, zatrzymuje się i sprawdza, czy występuje jeden z 8 „wzorów” złośliwości. Jeśli występuje przynajmniej jeden z nich, wykonuje się biopsję badanej zmiany.

Istnieją trzy podstawowe wyjątki, kiedy symetryczne wykwity powinny być poddane biopsji:

  • Każde uniesione, twarde i stale rosnące (UTR) ognisko. Czerniak złośliwy guzkowy może być symetryczny
  • Każdy wykwit na głowie lub szyi z kolorem szarym – widocznym w badaniu przy użyciu dermatoskopu. Złośliwa plama soczewicowata (lentigo maligna = czerniak złośliwy in situ) występująca na twarzy jest często symetryczna.
  • Każdy wykwit o charakterze spitzoidalnym występujący u dorosłych. Wykwity spitzoidalne stanowią wyjątkowo trudne diagnostycznie przypadki zarówno dla klinicysty, jak i patologa.

 

PRZYPADEK 1

64-letni mężczyzna z Brisbane (Australia) stawił się na rutynowe badanie skóry u swojego lekarza pierwszego kontaktu. Podczas badania znaleziono wykwit o średnicy 3 mm.

Przypadek 1 - czerniak inwazyjny

Występował „chaos” (asymetria zarówno koloru, jak i struktury) oraz „wzór” „szare lub niebieskie struktury”. Jeden z najbardziej doświadczonych dermatopatologów w Australii uznał, że jest to łagodne znamię złożone, ale internista przesłał mu obraz dermatoskopowy i poinformował go, że z dermatoskopowego punktu widzenia mamy do czynienia z inwazyjnym czerniakiem. Patolog natychmiast wykonał badanie kolejnych skrawków przysłanej tkanki, w których stwierdził cechy czerniaka, i skorygował wcześniejszą diagnozę. Okazało się, że jest to inwazyjny czerniak 2. poziomu (w skali Clarka).

PRZYPADEK 2

25-letni mężczyzna, miłośnik solarium, zgłosił się ze zmieniającym się wykwitem na ramieniu do dermatologa w Gdańsku.

Przypadek 2 - złośliwy czerniak inwazyjny

Dermatolog dostrzegł „chaos” i „wzory”: „szare lub niebieskie struktury” i „obwodowo ułożone obszary bezstrukturalne”. Wykwit wycięto (biopsja diagnostyczna wycinająca) z 2-milimetrowym marginesem, a patolog uznał, że jest to „łagodne znamię Spitz”. Jednak dermatolog w oparciu o wyniki badania dermatoskopowego poinformował patologa, że jego zdaniem jest to inwazyjny czerniak złośliwy (znamię Spitz powinno być symetryczne klinicznie i dermatoskopowo). Patolog poprosił dodatkowo o 5 opinii od innych kolegów z Polski. Trzech z nich uznało wykwit za czerniaka złośliwego, a dwóch za znamię Spitz. Patomorfolog z chęcią przesłał slajdy histologiczne i bloki parafinowe (z zatopionym fragmentem tkanki) kolegom z Australii, którzy mają ogromne doświadczenie w patologii czerniaków i którzy jednogłośnie stwierdzili, że był to inwazyjny czerniak o grubości 1 mm w skali Breslowa. Pacjenta poddano dalszemu leczeniu (wg schematu postępowania dla tego zaawansowania choroby).

PRZYPADEK 3

50-letnia kobieta zgłosiła się do dermatologa w Gdańsku z nową płaską plamą barwnikową rosnącą na skórze twarzy.

Przypadek 1 - czerniak inwazyjny

Z dermatoskopowego punktu widzenia wykwit był symetryczny (symetrię oceniono na podstawie rozkładu wzorca, a nie kształtu), ale występujące w nim niebiesko-szare struktury nakazywały wykonanie biopsji (jakikolwiek kolor szary w dermatoskopii występujący na twarzy powinien prowadzić do biopsji, nawet jeśli „chaos” nie występuje). W przypadku wykwitów barwnikowych zaleca się wycięcie całego ogniska (wykonano biopsję ścinającą o głębokości 1 mm). Patolog uznał, że było to łagodne znamię złożone. Dermatolog poprosił o kolejną opinię histopatologiczną. Nowe łączące albo złożone znamiona bardzo rzadko pojawiają się na twarzy u osób powyżej 40. r.ż. Do zaakceptowania u pacjentki było rozpoznanie: łagodne rogowacenie liszajowate (LPLK, lichen planus like keratosis, tj. najczęściej brodawka łojotokowa, która uległa regresji) lub rogowacenie słoneczne odmiana barwnikowa (pigmented actinic keratosis), jednak nie nowy melanocytowy wykwit na twarzy 50-latki jako zmiana łagodna. Uzyskano drugą opinię od 2 patologów z Australii. Obaj uznali, że jest to czerniak złośliwy 1. poziomu (lentigo maligna melanoma). W związku z rozbieżnością w ocenie histopatologicznej podjęto decyzję o leczeniu zgodnie z poważniejszą diagnozą: poszerzono zabieg, wycinając ognisko z 5-milimetrowym marginesem.

Wnioski

Algorytm „chaos i wzory” stanowi przydatne narzędzie dla lekarzy dermatoskopistów. Może być z łatwością wykorzystywany podczas rutynowych badań klinicznych, a jego wiarygodność jest porównywalna z wiarygodnością innych algorytmów.

Należy poinformować patomorfologa o wynikach badania dermatoskopowego i jeśli wystąpi znaczna rozbieżność między jego a naszą diagnozą, należy go poprosić o ponowne wykonanie badania.

Jeśli ponowne badanie daje wynik pozytywny, to nawet najbardziej doświadczeni dermatopatolodzy z tych części świata, gdzie czerniak występuje niemal 10 razy częściej niż w Polsce, korygują swoje diagnozy z łagodnego wykwitu na złośliwy. Tylko dzięki odpowiedniej i profesjonalnej komunikacji między klinicystami a patologami możliwe jest osiągnięcie optymalnego poziomu dokładności diagnostycznej. Takie postępowanie może mieć bezpośredni wpływ na wskaźnik umieralności na czerniaka złośliwego na całym świecie, w tym także w Polsce.

W celu dokładniejszego zgłębienia tematyki dermatoskopii proszę zapoznać się z prezentacjami na stronie internetowej: melanomasignature. blogspot.com, oraz z informacjami z podręcznika: H. Kittler, C. Rosendahl, A. Cameron, P. Tschandl, Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca, 2012.

 

Pobierz jako plik PDF: Wprowadzenie do dermatoskopii

 

» Konferencje

  • 12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    Słupsk-Ustka 5-7.02.2016

    » zobacz więcej
  • Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Łódź, 12 marca 2016 r.

    » zobacz więcej
  • Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Rusza IV EDYCJA CYKLU KONFERENCJI NAUKOWYCH Akademia Czerniaka 2017

    Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i jego Sekcja Naukowa „Akademia Czerniaka” oraz Wydawnictwo Lekarskie PZWL zapraszają na IV edycję cyklu, poświęconego tematyce czerniaka. Konferencje są w tym roku również prowadzone w wyjątkowej, interaktywnej formule, która zyskała bardzo pozytywne opinie uczestników. Spotkania, którym przewodniczy Profesor Piotr Rutkowski, przeznaczone są dla wszystkich zainteresowanych lekarzy, a w szczególności chirurgów onkologicznych, onkologów klinicznych i chirurgów.

     

    Daty i miejsca konferencji:

    • Rzeszów – 11 marca 2017
    • Białystok – 1 kwietnia 2017
    • Bydgoszcz – 27 maja 2017


    PROGRAM TEGOROCZNYCH KONFERENCJI

    • Nowotwory skóry 2017 – perspektywy
    • Rola chirurgii w diagnostyce i leczeniu czerniaków o zaawansowaniu lokoregionalnym
    • Udział dermatologa w diagnostyce i terapii nowotworów skóry – profilaktyka i leczenie powikłań skórnych nowych terapii  
    • Leczenie przerzutów in-transit. Leczenie uzupełniające. Inne rzadkie nowotwory skóry
    • Postępy w leczeniu systemowym zaawansowanych czerniaków, powikłania terapii, znaczenie edukacji chorych. Inhibitory BRAF w leczeniu 1 linii czerniaka, rola przeciwciał anty-PD-1
    • Przypadki kliniczne. Przypadek kliniczny  z regionu. GŁOSOWANIE INTERAKTYWNE.
    • Debata: problemy terapii nowotworów skóry


    Nowością w IV edycji spotkań będą:

    1. DEBATA, podczas której będziemy odpowiadać na pytania zadane jeszcze przed konferencją za pośrednictwem strony www oraz analizować interesujące Państwa, zgłoszone wcześniej zagadnienia,

    2. przedstawienie PRZYPADKU KLINICZNEGO Z REGIONU - najlepsi specjaliści z poszczególnych ośrodków omówią wybrane przypadki chorobowe.

    » więcej informacji

» Współpraca

French Society of Dermatology

French Society of Dermatology
»

Clinical and Experimental Dermatology

Clinical and Experimental Dermatology
» zobacz więcej

Dermatologic Therapy

Dermatologic Therapy
» zobacz więcej