Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

    Zastosowanie kliniczne preparatów zawierających siarę bydlęcą w dermatologii

  • Dr n. med. Adriana Rakowska

    Dr n. med. Adriana Rakowska

    Łysienie androgenowe - diagnostyka różnicowa i leczenie

  • dr n. med. Agata Bulińska

    dr n. med. Agata Bulińska

    Wprowadzenie do dermatoskopii

Algorytmiczna metoda diagnozowania wykwitów barwnikowych: kolor szary na głowie i szyi

Dr n. med. Agata Bulińska
specjalista dermatolog-wenerolog, Gdańsk, Polska,
Senior Lecturer, School of Medicine, The University of Queensland, Brisbane, Australia

Dochodzimy do sedna metody, stawiając specyficzną diagnozę. Barwnikowe wykwity skórne można opisać w bardzo jasny i wiarygodny sposób za pomocą metody (wzorce, kolory oraz wzory) przedstawionej w rozdziałach podręcznika Dermatoskopia. Dokładny opis morfologiczny jest niczym nić prowadząca przez labirynt; nić prowadzi zdezorientowanego i błąkającego się klinicystę do rozwiązania, wyjścia. Podstawą analizy wzorca jest ustrukturyzowany opis za pomocą jasno zdefiniowanej metody algorytmicznej. Metoda diagnostyczna jest skonstruowana w taki sposób, że badający rozpoczyna od opisu najbardziej podstawowych cech, a następnie idzie głębiej i kończy opisem cech najbardziej specyficznych. Zasady określają na każdym etapie, w jakim kierunku należy prowadzić badanie, by klinicysta nie zbłądził (o co nietrudno w przypadku metod, w których stosowane pojęcia opisowe są subiektywne, słabo zdefiniowane albo uzależnione od diagnozy). Dopiero po dokonaniu kompleksowego opisu oraz uwzględnieniu wszystkich obserwacji można zinterpretować wyniki i postawić specyficzną diagnozę.

Algorytm przyjmuje zawsze następującą formę:

Wzorzec + Kolor + Wzory = Diagnoza

Więc oto jest analiza wzorca, a algorytm „Chaos i Wzory” upraszcza analizę wzorca (ryc. 1).

Ryc. 1. Drzewko decyzyjne algorytmu Chaos i Wzory

Koła

Tak jak wzorzec linii równoległych jest wzorcem charakterystycznym dla skóry w lokalizacji akralnej, tak wzorzec kół jest charakterystyczny dla skóry twarzy. Jednak w przeciwieństwie do linii równoległych wzorzec kół można spotkać także w innych częściach ciała. Koła na twarzy to melanina ułożona albo wokół kraterowatych lejkowatych ujść lub w nabłonku mieszków włosowych (ryc. 2). Środek mieszka jest hipopigmentowany. Jeśli mieszki zawierają zrogowaciały materiał (który nie jest nietypowy), hipopigmentowane centrum wygląda jak żółta lub pomarańczowa grudka. Koła, zwłaszcza gdy są szerokie i zlewają się, na zbliżeniu często wyglądają jak małe kropki ułożone w kolisty sposób dookoła ujść mieszków (ryc. 2).

 

Ryc. 2. Schematyczna prezentacja kół w wykwitach na twarzy i ich histopatologiczne korelacje. A: Cienkie szare koła odpowiadają melaninie w nabłonku mieszków włosowych; B: Szare kropki ułożone w koła wokół hipopigmentowanych mieszków odpowiadają melanofagom, leżącym dookoła mieszków. C: Brązowe koła (zazwyczaj zlewające się) odpowiadają melaninie w warstwie podstawnej naskórka, położonej wokół mieszków

Koła (lub kropki ułożone w kształcie kół) mogą być brązowe, szare lub czarne. Brązowe koła są zazwyczaj oznaką słonecznej plamy soczewicowatej lub płaskiej brodawki łojotokowej. Szare koła w wykwitach na twarzy wskazują na czerniaka in situ [1, 4]. Diagnoza różnicowa szarych kropek ułożonych w koła, nawet jeśli szary kolor występuje tylko w niektórych częściach wykwitu, obejmuje łagodne rogowacenie liszajowate, barwnikową postać rogowacenia słonecznego oraz czerniaka złośliwego in situ. Niestety, nie ma wzorów, które pozwoliłyby wiarygodnie postawić diagnozę, co oznacza, że aby zdiagnozować wykwity na twarzy zawierające szare koła, zazwyczaj jest konieczne badanie histopatologiczne. W tym wyjątkowym przypadku przydatny może okazać się skanujący laserowy mikroskop konfokalny.

Kropki

Wzorzec kropek występuje zazwyczaj w połączeniu z innymi wzorcami. Jeśli wzorzec kropek występuje w odosobnieniu, proces diagnostyczny przebiega w normalny sposób, tzn. należy przystąpić do oceny koloru. W praktyce tylko szare i brązowe kropki mogą pojawić się w wykwicie, w którym nie występuje żaden inny wzorzec. Jeśli w wykwicie znajdują się tylko czerwone kropki, tzn. naczynia w kształcie kropek, wykwit oceniamy jako bezbarwnikowy. Jeśli przeważają szare kropki, diagnoza różnicowa obejmuje łagodne rogowacenie liszajowate (słoneczna plama soczewicowata w stadium regresji) (przypadek 1), barwnikową postać rogowacenia słonecznego (przypadek 2), barwnikową postać choroby Bowena i czerniaka złośliwego (przypadek 3 i 4). Rozróżnienie tych jednostek na podstawie dodatkowych wzorów może niekiedy stanowić wyzwanie, a czasami może się wręcz okazać niemożliwe. W przypadkach łagodnego rogowacenia liszajowatego można natrafić na cechy istniejącej wcześniej słonecznej plamy soczewicowatej lub brodawki łojotokowej, np. zakrzywione linie lub typową, ostro odgraniczoną krawędź z wklęsłościami. Łagodne rogowacenie liszajowate występuje zazwyczaj – ale nie wyłącznie – w miejscach wystawionych na trwałe oddziaływanie promieni UV, takich jak grzbiet ręki czy twarz. Otaczają je inne słoneczne plamy soczewicowate oraz pozostałe jednostki, będące oznakami starzenia się skóry na skutek oddziaływania promieniowania ultrafioletowego. Dosyć często można znaleźć jednocześnie kilka różnych wykwitów.

Barwnikowa postać rogowacenia słonecznego pojawia się przeważnie na twarzy; na obrazie dermatoskopowym przyjmuje zazwyczaj postać szarych kół. Natomiast choroba Bowena występuje najczęściej na tułowiu i kończynach. Jest ona znana z tego, że naśladuje inne wykwity, ale często obecność wzoru kłębuszkowatych naczyń i kropek ułożonych w linie pozwala postawić właściwą diagnozę.

Szare kropki (zazwyczaj pomieszane z brązowymi) mogą wystąpić także w czerniaku złośliwym in situ (przypadek 3). Mogą być one ułożone losowo lub (głównie na twarzy) w kształcie kół dookoła ujść mieszków. Na tułowiu i kończynach szare oraz brązowe kropki czerniaka złośliwego in situ mogą tworzyć linie w kształcie wieloboków. Wieloboki te są znacznie większe niż struktury ułożone wokół ujść mieszków [2, 3].

Na zakończenie należy wspomnieć, że w niektórych stanach zapalnych skóry pojawiają się melanofagi w skórze właściwej i mogą się w takich przypadkach pod dermatoskopem pojawić także szare kropki. W większości takich przypadków kliniczne oznaki wystarczą, by postawić właściwą diagnozę.

Wyłączna obecność brązowych oraz małych szarych kropek zazwyczaj wskazuje na znamię Clarka. Rzadko i wyłącznie brązowe kropki mogą wystąpić także w słonecznej plamie soczewicowatej czy barwnikowej postaci choroby Bowena. Kombinacja brązowych i czerwonych kropek może pojawić się również w stanach zapalnych skóry połączonych z wynaczynieniem erytrocytów (np. różne formy barwnikowej postaci dermatoz plamiczych, ang. purpuric dermatosis). W przypadku innych stanów zapalnych skóry właściwą diagnozę można postawić raczej w oparciu o oznaki kliniczne, a nie dermatoskopowe.

Ryc. 3. PRZYPADEK 1. Łagodne rogowacenie liszajowate (ang. lichen planus like keratosis, LPLK). A: Obraz kliniczny. B: Obraz dermatoskopowy. C i D: Obraz histopatologiczny. C: Akantoza, keratynowe rogi, cysty, wydłużone sople naskórka (są to wzory występującej wcześniej słonecznej plamy soczewicowatej). Melanocyty widoczne, lecz monomorficzne i bez proliferacji. Melanina w warstwie podstawnej naskórka, z leżącą powyżej warstwą kolagenu, powoduje powstanie efektu Tyndala – widoczny kolor szary pod dermatoskopem. Widoczne limfocyty. D: Nietrzymanie barwnika (melaniny). Pod dermatoskopem widoczne jako kolor szary

Ryc. 4. PRZYPADEK 2. Barwnikowa postać rogowacenia słonecznego (ang. pigmented actinic keratosis). A: Obraz kliniczny. B: Obraz dermatoskopowy. C i D: Obraz histopatologiczny. C: Nie występuje proliferacja melanocytów w naskórku (TYLKO PATOLOG MOŻE ZOBACZYĆ MELANOCYTY). D: Dysplazja naskórka z oszczędzeniem 2 górnych warstw naskórka. Nietrzymanie barwnika (melaniny), widoczne jako kolor szary.

Ryc. 5. PRZYPADEK 3. Czerniak złośliwy in situ (ang. melanoma in situ (wg WHO) = lentigo maligna (wg starej nomenklatury)). A: Obraz kliniczny. B: Obraz dermatoskopowy. C i D: Obraz histopatologiczny. C: Pomimo zaawansowania zmiany (tworzenie się gniazd melanocytów na granicy skóry i naskórka) brak jednoznacznych cech cytologicznych i histologicznych upoważniających do rozpoznania inwazji. Gniazdo złośliwych melanocytów z tworzeniem się szczeliny. D: Pagetoidalne rozproszenie melanocytów w naskórku. Także melanocyty w gniazdach. Nietrzymanie barwnika (melaniny), pod dermatoskopem widoczne jako kolor szary

Ryc. 6. PRZYPADEK 4. Czerniak złośliwy, 2. poziomu naciekania (Clark 2), Breslow 0,3 mm. A: Obraz kliniczny. B: Obraz dermatoskopowy. C i D: Obraz histopatologiczny. C: Junktionalna, lentiginalna, zlewająca się proliferacja melanocytów. Pojedyncze melanocyty poza granicami gniazd. Gniazda różnią się wielkością, kształtem i odległościami. Pagetoidalne rozproszenie melanocytów w naskórku. Naciekanie limfocytarne. Pleomorficzne, hiperchromatyczne jądra melanocytów. D: 2. poziom naciekania w skali Clarka (komórki czerniaka w górnych częściach warstwy brodawkowej skóry właściwej). Nietrzymanie barwnika (melaniny), pod dermatoskopem widoczne jako kolor szary.

Piśmiennictwo

  1. Rosendahl C., Cameron A., Tschandl P., Williamson R., Kittler H. The Cause of Dermatoscopic Grey Circles in Non-Invasive Melanomas: An Hypothesis Supported by Histopathological Correlation. Poster presented at the 2nd Congress of the International Dermoscopy Society, 2009, November 12th–14th, Barcelona, Spain. www.greycircles.blogspot.com accessed 28/9/2010 at 12:00 GMT
  2. Keir J. Dermatoscopic features of cutaneous non-facial and non-acral lentiginous growth pattern melanomas. Dermatol Pract Concept. 2014; 4 (1): 13. http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0401a13
  3. http://polygonsindermoscopypolish.blogspot.com, http://melanomasignature.blogspot.com
  4. Kittler H. i wsp. Dermatoskopia. Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca. Via Medica 2012.

 

» Konferencje

  • 12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    12. Międzynarodowa Akademia Dermatologii i Alergologii

    Słupsk-Ustka 5-7.02.2016

    » zobacz więcej
  • Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Kosmetologia - nauka i przyszłość

    Łódź, 12 marca 2016 r.

    » zobacz więcej
  • Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Cykl konferencji Akademia Czerniaka 2017

    Rusza IV EDYCJA CYKLU KONFERENCJI NAUKOWYCH Akademia Czerniaka 2017

    Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i jego Sekcja Naukowa „Akademia Czerniaka” oraz Wydawnictwo Lekarskie PZWL zapraszają na IV edycję cyklu, poświęconego tematyce czerniaka. Konferencje są w tym roku również prowadzone w wyjątkowej, interaktywnej formule, która zyskała bardzo pozytywne opinie uczestników. Spotkania, którym przewodniczy Profesor Piotr Rutkowski, przeznaczone są dla wszystkich zainteresowanych lekarzy, a w szczególności chirurgów onkologicznych, onkologów klinicznych i chirurgów.

     

    Daty i miejsca konferencji:

    • Rzeszów – 11 marca 2017
    • Białystok – 1 kwietnia 2017
    • Bydgoszcz – 27 maja 2017


    PROGRAM TEGOROCZNYCH KONFERENCJI

    • Nowotwory skóry 2017 – perspektywy
    • Rola chirurgii w diagnostyce i leczeniu czerniaków o zaawansowaniu lokoregionalnym
    • Udział dermatologa w diagnostyce i terapii nowotworów skóry – profilaktyka i leczenie powikłań skórnych nowych terapii  
    • Leczenie przerzutów in-transit. Leczenie uzupełniające. Inne rzadkie nowotwory skóry
    • Postępy w leczeniu systemowym zaawansowanych czerniaków, powikłania terapii, znaczenie edukacji chorych. Inhibitory BRAF w leczeniu 1 linii czerniaka, rola przeciwciał anty-PD-1
    • Przypadki kliniczne. Przypadek kliniczny  z regionu. GŁOSOWANIE INTERAKTYWNE.
    • Debata: problemy terapii nowotworów skóry


    Nowością w IV edycji spotkań będą:

    1. DEBATA, podczas której będziemy odpowiadać na pytania zadane jeszcze przed konferencją za pośrednictwem strony www oraz analizować interesujące Państwa, zgłoszone wcześniej zagadnienia,

    2. przedstawienie PRZYPADKU KLINICZNEGO Z REGIONU - najlepsi specjaliści z poszczególnych ośrodków omówią wybrane przypadki chorobowe.

    » więcej informacji

» Współpraca

French Society of Dermatology

French Society of Dermatology
»

Clinical and Experimental Dermatology

Clinical and Experimental Dermatology
» zobacz więcej

Dermatologic Therapy

Dermatologic Therapy
» zobacz więcej