Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Opinie ekspertów

Dr hab. n. med. Beata Bergler-Czop



Etiopatogeneza trądziku pospolitego

 

Przegląd aktualnych poglądów 

 

 

 

 

Trądzik pospolity (Acne vulgaris) jest najczęściej diagnozowaną dermatozą u pacjentów pomiędzy 11. i 30. r.ż. Uważa się, że dotyczy on około 80% osób w tej grupie wiekowej lub nawet – uwzględniając zmiany mało nasilone – 100% młodych ludzi. Zmiany, które zazwyczaj pojawiają się w drugiej dekadzie życia, z czasem mają coraz mniejsze nasilenie i ustępują pod koniec tej dekady lub na początku trzeciej. Zdarzają się jednak przypadki utrzymywania się procesu chorobowego do 30. lub nawet powyżej 40. r.ż. Dawniej uważano także, że cięższy przebieg trądziku jest charakterystyczny dla mężczyzn. Nowsze badania dowodzą, że u młodych mężczyzn, u których zmiany trwają poniżej 5 lat, przebieg choroby jest łagodniejszy niż u kobiet.

Zmiany w 95% są umiejscowione na twarzy i w górnych okolicach tułowia, sporadycznie w innych partiach ciała. Ze względu na tę lokalizację oraz przewlekły charakter schorzenia niejednokrotnie stanowi ono poważny problem psychologiczny dla pacjenta.



Gruczoł łojowy a trądzik

Gruczoły łojowe regulują niezależne funkcje endokrynologiczne skóry, biorą udział w starzeniu się o podłożu hormonalnym, mają również bezpośrednie i pośrednie działanie przeciwbakteryjne (poprzez aktywację receptora TLR-2). Organ ten charakteryzuje się ekspresją peptydów przeciwbakteryjnych i cytokin prozapalnych. Ciekawym aspektem funkcji gruczołu łojowego jest produkcja kortykotropiny oraz białka wiążącego ten hormon i jego receptorów. Ta produkcja w reakcji na stres jest najprawdopodobniej odpowiedzialna za zaostrzenie acne w sytuacjach stresowych.

U noworodków gruczoły łojowe są duże i pozostają pod kontrolą hormonalną z okresu życia wewnątrzmacicznego (kontrolą androgenów matki, przechodzących przez łożysko w czasie ciąży i w trakcie karmienia piersią) oraz pod kontrolą androgenów własnych noworodka (syntezowanych przez jądra i nadnercza od 9. do 15. tygodnia ciąży). W tym okresie życia skłonność do rozwoju trądziku jest bardzo duża, co niejednokrotnie, w połączeniu z nieprawidłową pielęgnacją, prowadzi do rozwoju ciężkich postaci trądziku noworodków i niemowląt.

W okresie przedpokwitaniowym wydzielanie łoju spada, chociaż u dzieci 7-letnich rozpoczyna się wzrost wydzielania, związany z uaktywnieniem kory nadnerczy. W czasie pokwitania synteza łoju osiąga wartość maksymalną i następnie powoli spada wraz ze zmniejszaniem się produkcji androgenów.

Udowodniono, że w okresie przedpokwitaniowym (u dzieci w wieku 5,5–12 lat) wydzielanie łoju wzrasta wraz z wiekiem, natomiast wzrost kolonizacji Propionibacterium acnes jest widoczny dopiero w okresie pokwitania.

Gruczoły łojowe we wszystkich częściach ciała mają podobną budowę. W większości związane są z mieszkami włosowymi (wyjątek stanowią gruczoły ektopowe warg i innych błon śluzowych). Do występowania trądziku predysponowane są okolice tzw. mieszków łojowych, tzn. duży gruczoł łojowy towarzyszy włosowi średniej wielkości. Gruczoły łojowe składają się z pojedynczego zrazika lub z zespołu zrazików. Wzrost poziomu androgenów w okresie pokwitania nie wpływa na ich budowę, gdyż budowa gruczołu łojowego dziecka i osoby dorosłej jest taka sama. Androgeny powodują tylko powiększenie gruczołów, co prowadzi do wzrostu sekrecji łoju. Sebocyty (komórki gruczołu łojowego) są zmodyfikowanymi keratynocytami. Różnicowanie komórek gruczołu łojowego odbywa się dośrodkowo, w kierunku centrum zrazika. Dojrzały sebocyt ma objętość 100–150 razy większą niż komórka wyjściowa. Gruczoły łojowe są gruczołami holokrynowymi, tzn. w trakcie wydzielania łoju dojrzały sebocyt ulega rozpadowi.

Unerwienie gruczołów łojowych u chorych z acne jest większe, co wyraża się wzrostem ekspresji czynnika wzrostu nerwów (NGF) w tej grupie pacjentów.

Sebocyty ludzkie wykazują bardzo dużą aktywność biologiczną i metaboliczną. Liczne receptory tych komórek kontrolują proliferację, różnicowanie i syntezę lipidów. Receptory jądrowe komórek gruczołów łojowych reprezentują dwie główne grupy: rodzinę receptorów steroidowych (receptory androgenów i progesteronu) i rodzinę receptorów tarczycowych (m.in. receptory estrogenów alfa i beta, receptory RAR-alfa, -gamma, receptory RXR-alfa, -beta i -gamma). Inne istotne to m.in. receptory melanokortyny 1 i 5, receptory opiatów, receptory karabinoidowe 1 i 2, receptory histaminowe typu 1 oraz dla endotelialnego czynnika wzrostu. Inne wpływające na funkcje sebocytu to: receptor dla czynnika wzrostu fibroblastów typu 2, receptor dla epidermalnego czynnika wzrostu, CD14, TLR2, TLR 4, TLR6.

Łój jest wydzieliną holokrynowych gruczołów łojowych. Istotą wydzielania holokrynowego jest przekształcanie wszystkich węglowych składników sebocytu w wydzielinę gruczołu.

Łój człowieka w obrębie gruczołu jest mieszaniną triglicerydów, wolnych kwasów tłuszczowych, estrów wosku, skwalenu i cholesterolu oraz jego estrów (skwalen (15%), estry wosku (25%), estry cholesterolu (2%), triglicerydy (57%), cholesterol (1%)). Ze względu na hydrolizę trijglicerydów przez bakterie (w tym Propionibacterium acnes) do wolnych kwasów tłuszczowych procentowy skład łoju na powierzchni skóry jest inny niż w obrębie gruczołu. Rola wydzieliny łojowej polega na utrzymaniu bariery naskórkowej. Prawdopodobnie ma także działanie przeciwbakteryjne, nawilżające, bierze udział w przemianach metabolicznych w obrębie naskórka oraz w syntezie witaminy D.

Łój odgrywa istotną rolę w etiologii trądziku. Udowodniono, że ograniczenie wydzielania łoju sprzyja poprawie klinicznej u pacjentów. Obecnie wiadomo jednak, że nadmierne wydzielanie łoju nie jest warunkiem powstawania trądziku, gdyż w wielu schorzeniach, np. w chorobie Parkinsona, wydzielanie łoju jest bardzo wysokie, a trądzik nie występuje.

Pierwotnym wykwitem w trądziku jest mikrozaskórnik. Z definicji jest to mieszek, w obrębie którego znajduje się przeszkoda uniemożliwiająca odpływ łoju (proliferacja mieszka oraz tzw. hiperkeratoza retencyjna). Mikrozaskórniki mogą ulegać samoistnej regresji lub przekształcać się w niezapalne lub bezpośrednio zapalne wykwity trądzikowe.

Korneocyty zatykające ujście mieszka włosowego są ułożone w trzech warstwach i tworzą objaw odlewu mieszka. W wyniku gromadzenia się w nich lipidów komórki przybierają wygląd kulisty. Obecność mikrozaskórnika można stwierdzić jedynie za pomocą badania mikroskopowe (w obrazie widoczna jest proliferacja korneocytów, blokujących balonowato rozdęte ujście mieszka włosowego).

Trądzik pospolity

Trądzik pospolity

Współczesne poglądy na etiopatogenezę trądziku

Etiopatogeneza trądziku jest wieloczynnikowa. U wszystkich chorych na trądzik występują: wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych, rozwój flory bakteryjnej, a także uwalnianie mediatorów zapalnych w skórze.  

Mikrozaskórnik i keratynizacja wewnątrzmieszkowa

Pierwotnym wykwitem w trądziku, który zapoczątkowuje kaskadę zmian zapalnych, jest mikrozaskórnik.  Mikrozaskórniki  mogą tworzyć się pod wpływem różnych czynników, jak: niedobór kwasu linolenowego, nadmierna sekrecja androgenów lub nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych. Czynnikiem warunkującym przekształcenie się mikrozaskórnika w zaskórnik jest keratynizacja wewnątrzmieszkowa, która prawdopodobnie jest spowodowana podrażnieniem ścian mieszka włosowego przez materiał łojowy i bakterie, co prowadzi do nadprodukcji i gromadzenia korneocytów. Zjawisku towarzyszy nadprodukcja tonofilamentów, desmosomów oraz keratyny K6 i K16. Wynikiem tego jest wytworzenie skeratynizowanej ,,koperty’’przy udziale enzymu transglutaminazy. Proces ten powoduje zwężenie kanału wyprowadzającego i utrudnia usuwanie zawartości gruczołu łojowego na powierzchnię skóry. Zjawisko to dotyczy głównie przerośniętych gruczołów łojowych ze szczątkowym włosem w fazie anagenu. W proces keratynizacji zaangażowane są również cytokiny, głównie IL-1, o działaniu prozapalnym.   

W procesie tworzenia zaskórnika rolę odgrywa również zawartość lipidowa mieszka włosowego. Łój w obrębie gruczołów i przewodów wyprowadzających jest jałowy i nie zawiera wolnych kwasów tłuszczowych. Kolonizacja bakteryjna (zwłaszcza Propionibacterium acnes), dzięki odpowiednim enzymom, umożliwia hydrolizę składników łoju do wolnych kwasów tłuszczowych o działaniu drażniącym i chemotaktycznym. Obecnie uważa się jednak, że nie tylko ten składnik odgrywa rolę w etiologii trądziku. Duże znaczenie przypisuje się tu utlenianiu skwalenu oraz niedoborowi kwasu linolowego. Prawdopodobnie nasilona sekrecja łoju sprzyja niedoborowi kwasu linolowego, co nasila komedogenezę. Wykazano również zjawisko znacznego nagromadzenia i zwiększonej aktywności neutrofilów w mikrozaskórnikach. Dotyczyło to także neutrofilów z okolic skóry niezajętych procesem zapalnym.

 

Kolonizacja bakteryjna

 

 

Nadmierna produkcja i gromadzenie łoju oraz zamknięcie ujścia gruczołu łojowego sprzyjają kolonizacji bakteryjnej. Mikrozaskórniki zamieszkuje przede wszystkim maczugowiec beztlenowy - Propionibacterium acnes. Inne to m.in.: ziarniniak tlenowy - Staphylococcus epidermidis oraz drożdżak lipofilny - Malassezia furfur. Drobnoustrój ten dzięki obecności  lipazy hydrolizuje dwu- i triglicerydy łoju do wolnych  kwasów tłuszczowych (FFA,  free fatty  acids). Wolne kwasy tłuszczowe, które powstają w procesie hydrolizy, mają działanie drażniące, prozapalne oraz nasilające rogowacenie przymieszkowe. Działanie prozapalne mają również: hialuronidaza, proteazy i nauraminidazy, produkowane przez Propionibacterium acnes. Drobnoustrój ten uwalnia także niskocząsteczkowe czynniki chemotaktyczne (peptydy), przyciągające granulocyty obojętnochłonne, oraz aktywuje zarówno dopełniacz na drodze alternatywnej, jak i klasyczną odpowiedź immunologiczną.  Aktywatorem alternatywnego szlaku dopełniacza jest ściana komórkowa Propionibacterium acnes, która zawiera mannozę. Pod wpływem Propionibacterium acnes dochodzi także do masywnej produkcji anionów nadtlenkowych przez keratynocyty, które w połączeniu z tlenkiem azotu tworzą peroksynitraty, przyczyniające się do rozpadu keratynocytów.

Ważną informacją terapeutyczną jest fakt, że inaktywowany wysoką temperaturą Propionibacterium acnes nadal zachowuje zdolność do wywoływania odpowiedzi zapalnej, zatem stosowane w leczeniu trądziku lasery nie pozbawiają tej bakterii możliwości indukowania reakcji zapalnej.

 

Receptory Toll-like

 

 

Receptory TLR (Toll-like receptor) są częścią wrodzonej odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego. Receptory tej grupy znajdują się m.in. na keratynocytach i w komórkach Langerhansa naskórka. TLR2 (Toll-like Receptor-2) znajdujący się w monocytach identyfikuje składniki ścian bakterii Gram-dodatnich, m.in. Propionibacterium acnes. Udowodniono, że aktywacja TLR2 w monocytach nasila produkcję TNF-alfa, IL-1 beta i IL-8, co przyciąga do mieszka neutrofile i limfocyty. Natomiast ekspresja TLR2 na keratynocytach jest hamowana przez sole cynku, które są stosowane obecnie głównie jako składnik preparatów złożonych w terapii acne. Receptory te dzielą się na subpopulacje zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe. Receptory na powierzchni komórek wykazują przede wszystkim aktywność antybakteryjną, pobudzają aktywność fagocytarną i sygnały pobudzające dojrzewanie komórek. Cząstki wewnątrzkomórkowe rozpoznają głównie wirusy i aktywują geny stymulujące aktywność przeciwwirusową.

Badania wykazały również, że przeciwciała blokujące receptory TLR2 hamują produkcję  IL-12, co świadczy o tym, że aktywacja TLR2 pobudza również wydzielanie tej cytokiny (ryc.1).

Ryc. 1. Stymulacja TRL-2 w trądziku

Zaburzenia immunologiczne

Chociaż u chorych na trądzik nie wykazano pierwotnych zaburzeń immunologicznych, to obserwuje się nadmierną reakcję układu immunologicznego na antygeny Propionibacterium  acnes,  wyrażającą się podwyższonym mianem przeciwciał, i nadmiernie nasiloną odpowiedź zapalną na śródskórne wstrzyknięcie Propionibacterium acnes w porównaniu z populacją zdrową. U niektórych badanych stwierdzono nadmierną produkcję IgA oraz nadwrażliwość na standardowe alergeny stosowane w testach.

Wykazano również, że zaburzenia immunologiczne, obok odpowiedzi zapalnej, poprzedzają hiperproliferację keratynocytów na drodze przypominającej reakcję alergiczną typu IV. Aktywowane w ten sposób cytokiny aktywują komórki śródbłonka do produkcji markerów zapalnych naczyń – E- selektyny, cząsteczek adhezyjnych komórek naczyniowych (VCAM-1), cząsteczek adhezji międzykomórkowej (ICAM-1) oraz antygenów HLA leukocytów w naczyniach krwionośnych dookoła mieszka włosowego.

Wykazano, że cytokiny prozapalne uwalniane kaskadowo w trądziku, aktywują czynnik transkrypcyjny AP-1 (activator protein). AP-1 indukuje geny metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej (MMP), która rozkłada i przebudowuje macierz skóry.

Aktywacja dopełniacza przez składniki z mikrozaskórnika zostaje dodatkowo zwiększona przez przeciwciała przeciwko Propionibacterium acnes.  A więc także inicjacja odpowiedzi humoralnej nasila w trądziku reakcję zapalną. Stąd sugestia, że u pacjentów z trądzikiem istnieje genetycznie uwarunkowana nadwrażliwość na Propionibacterium acnes.

Mieszki włosowe chorych na trądzik charakteryzują się nasiloną w porównaniu z osobami zdrowymi reaktywnością na czynniki, takie jak: niektóre kosmetyki,  kortykosteroidy,  izoniazyd, jodek potasu, wyrażające się powstawaniem mikrozaskórników i zaskórników. Przyczyna tego zjawiska jest nieznana.

Ważniejsze cytokiny prozapalne i przeciwzapalne

cytokiny i czynniki:

prozapalne

przeciwzapalne

IL-15
TNF-alfa
IL-1-beta
IL-6
IL-8
IL-2
IL-12
IFN-gamma
GM-CSF
IL-17
IL-18

IL-15R-alfa
sTNF-alfaR
IL-1Ra, sIL-1R
IL-4
IL-13
IL-10
TGF-beta



IL-18 BP

 

 

Tab.1. Ważniejsze cytokiny

Peptydy antybakteryjne, stres oksydacyjny

 

 

Najnowsze badania dowodzą, że zidentyfikowane peptydy antybakteryjne HNP 1–3 wykazują aktywność w neutrofilach zmian zapalnych u pacjentów z trądzikiem, natomiast nie występują w skórze zdrowej u tych chorych ani w skórze zdrowych ochotników. Białka te należą do grupy alfa-defensyn. Podobną aktywność wykazują także beta-defensyny (hBD1–4). Na stałe w keratynocytach aktywność wykazuje hBD1, natomiast hBD2–4 produkowane są przez keratynocyty pod wpływem IL-1, TNF  i lipopolischarydów (LPS).

Inne doniesienia określają rolę Fox01 w patogenezie trądziku. Uważa się, że deficyt jądrowego czynnika transkrypcyjnego Fox01 jst kluczowy dla etiologii acne. Czynnik Fox01 jest supresorem wielu receptorów, m.in. receptora androgenów. Bierze udział w biosyntezie lipidów i cytokin prozapalnych. Wzrost czynników wzrostu w okresie dojrzewania oraz tzw. „zachodni” styl życia stymulują eksport Fox01 poza jądro komórkowe do cytoplazmy przez aktywację ścieżki fosfo-foinozytydo-3- kinazy (PIK3). Przez ten mechanizm geny i receptory jądrowe powodują wzrost poziomu receptorów dla androgenów (blokowanie supresji), wzrost poziomu komórek androgenozależnych, nasilenie lipogenezy, i wzrost produkcji TLR-2-zaleznych cytokin pozapalnych. Retinoidy, antybiotyki i odpowiednia dieta mogą spowodować wzrost jądrowego Fox1 i normalizować ww. procesy, działając przeciwtrądzikowo.

Zwrócono również uwagę na rolę stresu oksydacyjnego w etiologii trądziku. W cytowanym badaniu u pacjentów oznaczano poziom katalazy (CAT), dysmutazy nadtlenkowej (SOD), oksydazy ksantynowej (XO), tlenku azotu (NO) i malondialdehydu (MDA) we krwi żylnej metodą spektrofotometryczną. Poziom MDA i XO były znamiennie wyższe w grupie osób z trądzikiem. Poziomy SOD i CAT były natomiast znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej.  Poziom NO był wyższy w grupie acne, chociaż nie było tu znamienności statystycznej. Konkluzją z badania była sugestia roli uszkodzenia oksydacyjnego tkanek jako jednego z czynników etiologicznych trądziku.

Rolę w zaburzeniach reaktywności u pacjentów z trądzikiem odgrywa także adrenomedulina – peptyd o działaniu przeciwbakteryjnym, głównie przeciwko Propionibacterium acnes, wykazujący dużą aktywność w jednostce włosowo-łojowej.

 

 

Zaburzenia hormonalne

 

 

Aktywność aparatu mieszkowo-łojowego jest regulowana przez hormony płciowe. Keratynocyty mieszków włosowych i sebocyty są celem dla androgenów na drodze pośredniej i bezpośredniej. Androgeny stymulują proliferację keratynocytów, wielkość gruczołów łojowych oraz wydzielanie łoju. Oprócz endogennych androgenów zmiany trądzikowe mogą być wywoływane także przez lipidy hormonopodobne, androgeny z diety oraz neuropeptydy.

Proces pokwitania charakteryzuje się zwiększeniem uwalniania gonadotropin przez przedni płat przysadki mózgowej, co pobudza produkcję estrogenów i androgenów. Gruczoły łojowe posiadają na powierzchni komórek receptory dla androgenów. U kobiet źródłem tych hormonów są: kora nadnerczy i jajniki, u mężczyzn - kora nadnerczy i jądra. W etiopatogenezie trądziku rolę odgrywa przede wszystkim pochodna testosteronu - 5 a-dihydrotestosteron (DHT), który powstaje z testosteronu pod wpływem enzymu - 5 a-reduktazy. Wyróżnia się dwa typy 5 a-reduktazy: typ I, występujący w ośrodkowym układzie nerwowym, wykazujący aktywność w gruczołach łojowych, i w wątrobie, oraz typ II, występujący w wątrobie i narządach płciowych (m.in. w gruczole krokowym), działający w obrębie mieszków włosowych skóry owłosionej głowy, brody, klatki piersiowej. U kobiet głównym prekursorem 5 a-dihydrotestosteronu jest androstendion, który może być przekształcany za pomocą 5 a-reduktazy w 5 a-androstanedion, stanowiący prekursor DHT lub za pomocą 17 b-dehydrogenazy hydroksysteroidowej w testosteron, który z kolei tworzy DHT pod wpływem 5 a-reduktazy (ryc. 2).

Ryc. 2. Przemiany androgenów.

Na aktywność testosteronu i jego pochodnej – 5 a-dihydrotestosteronu wpływa także stężenie białek transportujących w surowicy. Im wyższy poziom białek wiążących hormony, tym mniejsza ich aktywność. Żywność o wysokim indeksie glikemicznym oraz mleko podwyższają poziom tkankowy 5 a-dihydrotestosteronu, stąd jest możliwy wpływ tej grupy pokarmów na zaostrzenie zmian trądzikowych.

Sebocyty mają również zdolnośc produkcji androgenów z cholesterolu poprzez enzymy układu cytochromu P-450. W metabolizmie lipidów w obrębie sebocytów rolę odgrywają także receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów (PPAR). Wydzielanie androgenów pobudza dodatkowo ekspresję PPAR, co wpływa na różnicowanie komórek gruczołów łojowych.

 Rola poziomów androgenów w etiologii acne dzieli badaczy. Niektórzy autorzy potwierdzili znamiennie wyższe stężenie androgenów w surowicy u kobiet z trądzikiem w porównaniu ze zdrowymi. Tego rodzaju zjawiska nie zaobserwowano u mężczyzn. Wykazano również zwiększenie aktywności 5 a-reduktazy i 17 b-dehydrogenazy hydroksysteroidowej w naskórku i mieszkach włosowych u osób chorych na trądzik w porównaniu z populacją zdrową. Natomiast inni uważają, że nie istnieje korelacja pomiędzy nasileniem trądziku a innymi objawami hiperandrogenizmu u kobiet. Zakładają natomiast występowanie u osób z trądzikiem wzmożonej reakcji gruczołów łojowych na fizjologiczne stężenia androgenów.

Estrogeny w naturalny sposób, przez oś sprzężenia zwrotnego, hamują produkcję androgenów i tym samym łoju. Wywierają również efekt miejscowy – zmniejszają sekrecję łoju, bezpośrednio działając na podjednostki alfa i beta receptorów estrogenowych, które znajdują się w gruczołach łojowych mieszków włosowych.

Rola progesteronu nie jest natomiast jednoznaczna. Naturalny progesteron w warunkach fizjologicznych nie nasila łojotoku, jednak jego syntetyczne odpowiedniki mają działanie pobudzające wydzielanie łoju.

Niewiele badań dotyczyło dotychczas działania hormonów tarczycy na poziomie gruczołów łojowych.  Ponad 10 lat temu wykazano obecność jądrowych receptorów dla hormonów gruczołu tarczowego na sebocytach. Usunięcie tarczycy zmniejsza tempo wydzielania łoju u szczurów, a suplementacja hormonalna odwraca ten efekt. Na komórkach gruczołów łojowych wykazano również obecność receptora MCR-1 i MCR-5 dla melanokortyn (alfa- MSH, ACTH), co tłumaczy wzrost wydzielania łoju i tym samym nasilenie trądziku w sytuacjach stresowych, gdy dochodzi do wzrostu poziomu ACTH.

Wymienia się także inne hormony, które mogą powodować nasilone wydzielanie łoju. Należy do nich między innymi: hormon wzrostu (GH, growth factor), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF), insulina, hormon stymulujący tarczycę (TSH), hydrokortyzon, hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), substancja P.

 

 

Podłoże genetyczne

 

 

Podłoże genetyczne trądziku pospolitego nie zostało dokładnie potwierdzone. Prawdopodobnie rolę odgrywa tu dziedziczenie wielogenowe lub autosomalne dominujące z różną penetracją genu.

Zauważono natomiast znamienną statystycznie różnicę w powtórzeniach regionu CAG genu receptora androgenowego u zdrowych mężczyzn i u mężczyzn z trądzikiem. Średnia liczba powtórzeń tego regionu wynosiła 22,07 u mężczyzn z grupy kontrolnej i 20,61 u mężczyzn z trądzikiem. Różnica ta nie dotyczyła kobiet. Rezultaty sugerowały możliwość wykorzystania polimorfizmu powtórzeń regionu CAG genu receptora androgenowego jako markera trądziku u mężczyzn.

Zwrócono także uwagę na rolę polimorfizmu genu TNF-alfa w patogenezie trądziku. Podwyższony poziom TNF-alfa i IL- 1-alfa jest jednym z elementów inicjujących reakcję zapalną i immunologiczną w acne po aktywacji receptora TLR-2. Loci TNF-alfa znajduje się na wysoce polimorficznym regionie chromosomu 6p21.3. Obecnie znanych jest 5 miejsc polimorficznych dla genu TNF-alfa. Udowodniono, że nie wszystkie lokalizacje są związane ze zwiększoną częstością występowania trądziku. Genotypy TNF-alfa-1031T>C, -863C>A, -238G>A nie były związane z acne vulgaris, natomiast genotyp TNF-alfa-857C>T – tak.

 

 

 

Czynniki środowiskowe

 

 

Warunki klimatyczne uważa się za jeden z czynników wpływających na stan zmian skórnych u chorych z trądzikiem, ponieważ u 60% z nich obserwowano poprawę w okresie miesięcy letnich i wiosennych. Wyjątek pod tym względem stanowi trądzik wiosenny (acne Mallorca), w którym zmiany skórne pojawiają się wiosną i latem. Trądzik pospolity występuje częściej w obszarach zurbanizowanych, co może być związane z zanieczyszczeniem środowiska.

Odnotowano również większą częstość zachorowań, określanych jako tzw. trądzik tropikalny, w obszarach o klimacie tropikalnym i subtropikalnym.

Udział diety w etiologii trądziku wzbudza kontrowersje. Żywność insulinotropowa, zwłaszcza mleko i węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym, oraz palenie papierosów wpływają na zmiany poziomu czynnika wzrostu podobne jak w okresie dojrzewania. Czynniki wzrostu aktywowane przez żywność pobudzają fosfoinozitido-3-kinazę onkogenów, aktywują ścieżki sygnałowe przez wzrost ilości receptorów dla androgenów oraz pobudzają zależne od FoxO1 geny pobudzające proliferację keratynocytów i lipogenezę sebocytów.

 

 

Reakcja zapalna, cytokiny, mitogeny

 

 

Rola cytokin w patogenezie trądziku jest nie do końca poznana. Metodami immunohistochemicznym w obrębie gruczołów łojowych wykazano ekspresję IL-1 alfa i beta. W hodowlach gruczołów łojowych IL-1 alfa nasilała rogowacenie ujść przewodu wyprowadzającego gruczołów łojowych oraz nasilała produkcję naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF). W zaskórnikach u osób z trądzikiem stwierdzono wysoki poziom IL-1 alfa.

W etiologii trądziku rolę odgrywają wcześniej nadmieniane receptory TLR2. Pobudzenie TLR2 przez Propionibacterium acnes powoduje wzrost stężenia IL-8 i IL-12. Makrofagi otaczające jednostkę włosowo-łojową z receptorami typu TLR2 były histologicznie opisywane w bioptatach pacjentów z trądzikiem. Retinoidy stosowane zewnętrznie (adapalen, kwas all-trans retinowy) powodują spadek ekspresji TLR2 na monocytach (kwas all-trans retinowy) oraz keratynocytach (adapalen).

TLR2 (Toll-like Receptor-2) znajdujący się w monocytach identyfikuje składniki ścian bakterii Gram-dodatnich, m.in. Propionibacterium acnes. Aktywacja TLR2 w monocytach nasila produkcję TNF-alfa, IL-1 beta,  IL-8 i IL12, co przyciąga do mieszka neutrofile i limfocyty.  Podobne obserwacje dotyczyły inkubacji świeżo izolowanych obwodowych mononuklearów z supernatantem 72 – godzinnych kultur Propionibacterium acnes. Uważa się więc, że to cytokiny prozapalne (badanie dotyczyło: IFN-gamma, IL -8 i IL- 12 p40), których poziomy wzrastają u pacjentów z acne pod wpływem Propionibacterium Agnes, są odpwiedzialne za powstawanie wykwitów zapalnych, a nie, jak dotąd uważano, sama infekcja.

Badania dotyczące IL-1 alfa w trądziku dotyczyły głównie modeli komórkowych jednostki włosowo-łojowej. In vivo również zwracano uwagę na zwiększoną aktywność IL-1 alfa w mieszkach włosowych i krwi obowodwej osób ze zmianami typu acne.  Już w postaciach subklinicznych obserwowano zwiększoną aktywność tej prozapalnej cytokiny w okolicy mieszka włosowego. Keratynocyty syntezują również antagonistów receptora IL-1 (IL-1ra), co ogranicza działanie IL-1, oraz przechowują preformowaną IL-1 alfa, a także produkują IL-1 beta. IL-1 alfa jest pierwszym sygnałem stymulującym keratynocyty do produkcji keratyn K16, K6, K17, które, m.in. odpowiadają za hiperkeratozę w obrębie mieszka włosowego. Wzrost poziomu IL-1 alfa powoduje także najprawdopodobniej zaburzenia regulacji czynników przylegania śródbłonkowego:  ICAM-1, E-selektyny, VCAM-1 oraz migracji limfocytów T (CD4) i makrofagów we wczesnych stadiach komedogenezy. Ciekawe wydają się również wstępne badania nad wpływem retinoidów na poziomy TGFbeta1 i TGFbeta2, które prawdopodobnie hamują aktywację cyklu aktywacji keratynocytów, co odgrywa rolę w etiologii acne. Autorzy sugerują, że pochodne witaminy A są pierwszym sygnałem indukcji TGFbeta1 i 2.

Klasyczne mediatory reakcji zapalnej również odgrywają rolę w trądziku. Leukotrien B4 jest głównym czynnikiem tkankowej reakcji zapalnej. Synteza LB4 jest kontrolowana przez 5-lipooksygenazę. Badano skutecznośc leku Zileuton, który jest inhibitorem 5-lipooksygenazy w terapii acne.  Lek krótkoterminowo blokował następstwa stymulacji kwasu arachidonowego, jak produkcja LB4, IL-6 oraz zwiększenie produkcji lipidów przez sebocyty. Po 2 tygodniach stosowania w dawce 4 x 600 mg obserwowano spadek ilości zmian zapalnych w tradziku o 29%, spadek produkcji łoju o 35% i wolnych kwasów tłuszczowych łoju o 22%. Wyniki były porównywalne z uzyskanymi po 5-tygodniowej kuracji niską dawką izotretynoiny – 10 mg/dobę.

W artykule podjęłam próbę przedstawienia licznych teorii na temat patogenezy trądziku. Wiele z nich wymaga dalszych badań i uzupełnienia. Najważniejszą jednak konkluzją wydaje się rola procesów zapalnych w jednostce łojowo-włosowej u osób z acne oraz uznanie trądziku w związku z tym za przewlekłą dermatozę zapalną.

 

 

 

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

 

 

» Konferencje

Dermatologia, Wenerologia i Alergologia 2014

Dermatologia, Wenerologia i Alergologia 2014

(05.-06.09.2014, Sopot)

» zobacz więcej

Konferencja Sekcji Dermatologii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego

Konferencja Sekcji Dermatologii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego

(12-14.06.2014, Gdynia)

» zobacz więcej

Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Czerniak i inne nowotwory skóry – postępy w diagnostyce i leczeniu”

Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Czerniak i inne nowotwory skóry – postępy w diagnostyce i leczeniu”

(04.10.2014, Warszawa)

» zobacz więcej

» Współpraca

French Society of Dermatology

French Society of Dermatology
»

Clinical and Experimental Dermatology

Clinical and Experimental Dermatology
» zobacz więcej

Dermatologic Therapy

Dermatologic Therapy
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Numer bieżący | Numery archiwalne | Od Redaktor Naczelnej | Dermatoskopia | Wytyczne European Dermatology Forum | Stany naglące w dermatologii | Konsultacje Dermatologiczne | Archiwum kliniczne | Polskie Towarzystwo Dermatologiczne | Redakcja | Prenumerata