Leczenie systemowe łuszczycy pospolitej

Łuszczyca jest przewlekłą zapalną chorobą skóry dotyczącą ok. 1–3% populacji. Częstość występowania choroby w dzieciństwie i wieku dojrzewania wynosi 0,5–2%. Zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych łuszczyca plackowata jest najczęstszą postacią schorzenia. Odmiany choroby, takie jak: łuszczyca krostkowa (pustular psoriasis), erytrodermia łuszczycowa i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), zdecydowanie rzadziej obserwowane są w populacji dziecięcej. Zajęcie płytek paznokciowych w przebiegu łuszczycy zwykle związane jest z cięższym przebiegiem choroby, a także z ŁZS [1–3]. 
Jak wiadomo, etiologia schorzenia nie jest do końca poznana. Uważa się, że główną rolę w patogenezie odgrywają czynniki immunologiczne, nieprawidłowe funkcjonowanie składowych układu odpornościowego – 
limfocytów T i wydzielanych przez nie cytokin. 

Za najczęstszą przyczynę wysiewu zmian łuszczycowych uważa się infekcje, zwłaszcza górnych dróg oddechowych (m.in. zakażenie paciorkowcowe). Stąd też w leczeniu łuszczycy szczególną uwagę zwraca się na usunięcie potencjalnych ognisk zakażenia (tonsillectomia, sanacja jamy ustnej). Silnym czynnikiem prowokującym jest stres, który powoduje wysiew zmian skórnych u 40–80% chorych na łuszczycę. Czynnikiem indukującym powstawanie zmian łuszczycowych są również leki (grupa beta-blokerów, sole litu, preparaty antyarytmiczne, pochodne kwasu salicylowego, indometacyna, progesteron, nagłe odstawienie systemowych kortykosteroidów). Należy pamiętać, że pojawienie się zmian łuszczycowych w miejscu urazu skóry u chorego na łuszczycę określa się jako objaw Koebnera [1, 2]. 

Rozpoznanie łuszczycy w typowych przypadkach opiera się na ocenie morfologii zmian skórnych (grudki pokryte łuską) oraz charakterystycznego umiejscowienia wykwitów (skóra owłosiona głowy, okolice nad stawami, okolica krzyżowa, okolica pieluszkowa). W przypadku wątpliwości wskazana jest biopsja skóry ze zmiany chorobowej i ocena histopatologiczna.

W postaci łagodnej zmiany obejmują mniej niż 3%, a w postaci umiarkowanej 3–10% powierzchni ciała. Zmiany obejmujące powyżej 10% powierzchni ciała wskazują na łuszczycę o ciężkim przebiegu. 

Leczenie łuszczycy w populacji pediatrycznej nie odbiega zasadniczo od leczenia osób dorosłych i w przypadku zmian ograniczonych (PASI ≤ 10 punktów, BSA ≤ 10%) należy stosować leczenie miejscowe, natomiast w przypadku zmian nasilonych (PASI > 10 punktów, 
BSA > 10%) konieczne jest dołączenie leczenia ogólnego, względnie fototerapii. 

Zgodnie z wytycznymi europejskimi, w ocenie nasilenia procesu łuszczycowego obecnie zaleca się posługiwanie trzema wskaźnikami: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area) lub DLQI (Dermatology Life Quality Index). Skalą zaadaptowaną dla dzieci jest CDLQI (Children Dermatology Life Quality Index). Jako łuszczycę łagodną traktuje się wszystkie przypadki choroby, w których PASI wynosi ≤ 10 punktów, BSA ≤ 10% oraz DLQI ≤ 10 punktów. Jeśli PASI lub BSA wynosi powyżej 10 oraz DLQI także powyżej 10, wtedy rozpoznaje się u pacjentów łuszczycę umiarkowaną do ciężkiej [1]. 

W leczeniu zmian łuszczycowych o niewielkim nasileniu zastosowanie znajdują głównie leki miejscowe. Najczęściej wykorzystywane są cygnolina, glikokortykosteroidy (mGKS), pochodne witaminy D3, inhibitory kalcyneuryny, tazaroten. Należy pamiętać o zastosowaniu preparatów keratolitycznych przed zastosowaniem leczenia miejscowego, co ułatwi wchłanialność kolejnych leków [1–5]. 

Wygodnym rozwiązaniem są leki łączone. Aktualnie dostępne są gotowe preparaty zawierające glikokortykosteroidy i kwas salicylowy oraz połączenie pochodnej witaminy D3 (kalcypotriolu) z glikokortykosteroidem (dipropionianem betametazonu). 

Jedną z podstawowych metod terapii łuszczycy o charakterze nasilonym jest fototerapia. Ta metoda leczenia powinna być wdrożona u wszystkich pacjentów z łuszczycą plackowatą, u których nie uzyskano poprawy po włączeniu leczenia miejscowego. Oczywiście przed rozpoczęciem naświetlań należy wykluczyć przeciwwskazania. W leczeniu zmian łuszczycowych najczęściej wykorzystuje się fotochemioterapię z wykorzystaniem psoralenów (psoralen and long wave ultraviolet radiation – PUVA) lub fototerapię wąskopasmową: narrow band – NB-UVB 311–313 nm lub szerokopasmową: broad band – BB-UVB 280–320 nm) [1, 2].

Lekiem, który jest zarejestrowany do leczenia łuszczycy, w przypadku gdy konwencjonalne metody są nieskuteczne lub przeciwwskazane, jest cyklosporyna A 
(CsA), inhibitor kalcyneuryny. Zalecana dawka terapeutyczna wynosi 2,5–5 mg/kg masy ciała/dobę. Co ważne, CsA nie przenika przez barierę łożyskową, stąd też jest to lek z wyboru w ciężkich przypadkach łuszczycy u kobiet w ciąży. Nie zaleca się stosowania CsA w okresie karmienia piersią z uwagi na przenikanie do mleka matki. Istotną poprawę stanu dermatologicznego obserwuje się po ok. 4–6 tygodniach terapii. Zazwyczaj okres leczenia nie przekracza 3–6 miesięcy, jednak w razie konieczności terapia może być kontynuowana do 2 lat. Dłuższe stosowanie leku powoduje zwiększone ryzyko działań niepożądanych. 

Skuteczną metodą terapii ogólnej łuszczycy jest metotreksat (MTX) – antymetabolit kwasu foliowego.

Ogólnoustrojowym leczeniem z wyboru u dzieci z łuszczycą plackowatą, kropelkową, krostkową, ze zmianami obejmującymi 15–20% powierzchni ciała, a także gdy są przeciwwskazania do włączenia leków ogólnych, jest fototerapia. W leczeniu stosuje się promieniowanie UVB wąsko- lub szerokopasmowe. Naświetlanie UVA stosuje się w połączeniu z fotouczulającym psolarenem (powyżej 12. roku życia). W ciężkich przypadkach, niereagujących na leczenie ogólne lub kiedy stosowane leczenie powoduje działania niepożądane, istnieje możliwość zastosowania leków biologicznych. 

Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od 5–7,5 mg/tydzień, zwłaszcza u pacjentów leczonych MTX po raz pierwszy. Dawkowanie można zwiększyć do 15 mg/tydzień. W przypadku braku poprawy po 8 tygodniach leczenia zaleca się zwiększenie dawki do 20 mg/tydzień. Należy pamiętać o suplementacji kwasu foliowego podczas leczenia MTX (zazwyczaj 15 mg kwasu foliowego dzień po podaniu MTX). 

Kolejnym lekiem, który może być stosowany w leczeniu ogólnym łuszczycy, jest acytretyna. To również lek z wyboru w terapii łuszczycy krostkowej uogólnionej. Dawka terapeutyczna wynosi 0,3–1 mg/kg masy ciała/dobę. Acytretyna może być łączona z terapią PUVA (Re-PUVA) lub UVB. 

Leki, które są opisywane jako możliwe do wykorzystania w terapii łuszczycy to również pochodne kwasu fumarowego i hydroksymocznik. W Polsce d...