Grzybica paznokci – problem ciągle aktualny

Grzybicę paznokci, czyli onychomycosis, można podzielić na trzy główne typy: grzybicę dystalną i boczną (distal and lateral subungualonych omycosis – DLSO), białą powierzchowną (white superficial onychomycosis – WSO) oraz proksymalną grzybicę podpaznokciową (proximal subungual onychomycosis – PSO). Wywoływana jest głównie przez dermatofity, spośród których Trichophyton rubrum odpowiada za ok. 80% zakażeń. Do grupy tej zalicza się również m.in. grzyby Trichophyton mentagrophytes oraz grzyby z rodzajów Epidermophyton i Microsporum. Niedermatofitowe grzybice paznokci są wywoływane przez Scopulariopsisbrevicaulis, Fusarium sp., Aspergillus sp. czy też Acremonium sp. Patogeny te odpowiadają zazwyczaj za zakażenie paznokci paluchów u osób starszych [2]. 
Osobną kategorię stanowią zakażenia drożdżakiem z gatunku Candida albicans, które występują rzadko – głównie u pacjentów w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę lub cierpiących na choroby naczyń obwodowych oraz osoby w immunosupresji. Mimo odmiennych czynników sprawczych obraz kliniczny grzybicy paznokci opiera się na kilku wspólnych charakterystycznych elementach. W następstwie zakażenia grzybiczego paznokcia dochodzi do rozkładu keratyny oraz onycholizy, czyli oddzielenia płytki paznokciowej, z powodu odczynowej hiperkeratozy łożyska [3].

Grzybica dystalna i boczna paznokci 

Zdecydowanie najczęściej występującym typem grzybicy paznokci jest DLSO. Po wniknięciu do płytki przez ciągłość, np. przez boczny wał paznokciowy, strzępki grzyba rozrastają się między komórkami warstwy podstawnej. Część z nich kieruje się w stronę obrąbka, zwykle z prędkością większą od prędkości wzrostu płytki rosnącej w przeciwnym kierunku.

Kiedy jednak grzyby wnikają w tkankę wolniej lub też płytka rośnie szybciej, istnieje szansa, że częste obcinanie zaatakowanych paznokci zapobiegnie zakażeniu. Część grzybów natomiast rozrasta się, zachowując przeważnie poprzeczny kierunek wzrostu – powstają w ten sposób kanały (wypełnione gazem pozostałym po asymilacji keratyny) widoczne gołym okiem lub w badaniu dermatoskopowym jako białe poprzeczne smugi [3]. 

Ten typ grzybicy najczęściej zajmuje początkowo jeden lub oba paluchy, aby następnie rozprzestrzenić się na pozostałe palce stóp. W dalszej kolejności zajęte mogą zostać paznokcie rąk. Odosobniona grzybica paznokci rąk jest współcześnie niezwykle rzadka. Onychomycosis współistnieje typowo z grzybicą stóp lub goleni. Może rozwinąć się np. na podłożu wywoływanego przez Trichophyton sp. zespołu stóp i jednej ręki, czyli obustronnej podeszwowej grzybicy stóp ze współistniejącą jednostronną grzybicą rąk [4].

W badaniu klinicznym można zaobserwować zażółcenie i uniesienie płytki wywołane odwarstwieniem od łożyska. Zakażenie warstwy rogowej obrąbka pod wolnym brzegiem paznokcia prowadzi do powstania reakcji zapalnej, która rodzi onycholizę i podpaznokciową hiperkeratozę. Proksymalny postęp zakażenia w stronę obrąbka powoduje stopniową zmianę zabarwienia płytki. W badaniu dermatoskopowym wolny brzeg paznokcia może być postrzępiony. Zakażenie niedermatofitowe ma nieco inny charakter, bowiem szybko się rozwija i wywołuje ostry stan zapalny rozprzestrzeniający się na tkanki okołopaznokciowe.

W wyjątkowych przypadkach zajęta zakażeniem płytka może przybierać kolor czarny. Melanoidalna odmiana Trichophyton rubrum produkuje melaninę barwiącą podpaznokciowe hiperkeratotyczne masy. Należy różnicować ten typ zakażenia w badaniu dermatoskopowym z melanonychią, czyli produkcją melaniny przez aktywowane zapaleniem melanocyty macierzy paznokcia, a także z podobnie prezentującym się krwiakiem podpaznokciowym [5]. 

Dermatophytoma

Szczególnym przypadkiem zakażenia dermatofitowego jest dermatophytoma, czyli powstanie nagromadzenia strzępek grzybni, które objawia się jako żółtawe pole połączone cienkim pasmem onycholizy z wolnym brzegiem płytki paznokcia. Jest to forma szczególnie oporna na leczenie przeciwgrzybicze [5]. 

Grzybica biała powierzchowna 

Kolejnym typem onychomycosis jest WSO. W odróżnieniu od DLSO dotyczy ona wyłącznie paznokci stóp i występuje typowo u młodych dorosłych i u osób starszych. 

Do jej pojawienia się predysponuje szczególnie grzybica międzypalcowa stóp, czyli tzw. stopa atlety. Płytka atakowana jest przez Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale po przeniesieniu ze skóry gładkiej. Charakterystyczne jest występowanie białych matowych plamek na grzbietowej powierzchni paznokcia, powstałych wskutek działania enzymów keratynolitycznych wytwarzanych przez niektóre gatunki grzybów. W badaniu klinicznym ponadto możliwe jest zdrapanie widocznej kruchej matowej warstwy, pod którą uwidocznia się niezmieniona chorobowo głębsza część płytki. Zakażenie pleśniami przedstawia się jako głębsza i szersza inwazja tkanki paznokcia. Leczenie tej formy grzybicy obejmuje zdrapanie zniszczonej keratyny i oczyszczenie paznokcia, a następnie zastosowanie miejscowych preparatów przeciwgrzybiczych. Niezwykle istotne jest równoczasowe wdrożenie terapii grzybicy międzypalcowej. Jeżeli infekcja sięga proksymalnej części płytki znajdującej się pod oskórkiem niezbędne jest wprowadzenie leczenia ogólnego.

Tab. 1. Leczenie miejscowe grzybicy paznokci

Tab. 2. Leczenie ogólne grzybicy paznokc...